1例婴儿原位心脏移植体外循环管理

作者:吴莉莉,王振祥,乔彬,宁岩作者单位：济南军区心血管病研究所，山东 济南 250022

   【关键词】  心脏移植；体外循环；婴幼儿

　　国际心肺移植协会（ISHLT）统计，截止2005年1岁以内婴儿心脏移植共完成1535例，1～5年存活率已达86％，5～10年存活率82％［1］，而国内尚没有成功报道。2005年12月28日我所成功为一例8月龄患有复杂先天性心脏病患儿施行了同种异体原位心脏移植术，术后至今已良好存活一年6个月。现就该手术体外循环（extracorporeal circulation，ECC）中有关问题报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  患儿男性，8个月，体重8.3 kg，体表面积0.38 m2。诊断先天性心脏病（紫绀型），右室双出口（SDD型），肺动脉狭窄，完全性房室隔缺损，完全性肺静脉异位引流（心下型），心功能Ⅲ级，心胸比例 ＞0.58。供体为气管、肺发育不良死亡男婴，5月龄，体重5.0 kg，系父母自愿捐献。供受体血型相同，淋巴细胞毒试验阴性。HLA-DR位点相符。

　　1.2  ECC管理  采用JOSTRA离心泵灌注，DIDECO膜式氧合器、超滤器、过滤器及套装管路。预充液成份：乳酸钠林格氏液400 ml、白蛋白20 g、浓缩红细胞100 ml、预充液测血气电解质后调整pH值及离子浓度至正常范围。抑肽酶50万Ｕ、甲泼尼龙10 mg/kg，加入预充液中。ECC中维持MAP＞30 mmHg，最低温度20℃（鼻咽温），灌注流量50～150 ml/（min·kg)，混合静脉血氧饱和度65%～90%，PaO2 150～300 mmHg，PaCO 2 35～45 mmHg，Hct达0.20～0.25。复温至鼻咽温＞30℃开始超滤，停机后改良超滤，待预充晶体液全部滤出停止超滤，超滤速度10～15 ml/（min·kg），停机时Hct＞0.30。

　　1.3  供心保护  采用温-冷-冷-温模式，供心升主动脉根部注射自血50 ml加10%氯化钾2 ml，（K+25 mmol/L），加压灌注4℃康斯特保护液(HTK液)60 ml/kg，灌注压力＜60 mmHg。供心取出后放入无菌容器中，再次加压灌注4℃ HTK溶液500 ml，以冲洗供心并降温，使其浸泡于HTK溶液中修剪待用。供心移入受体胸腔左房吻合完毕后，左房内持续注入4℃冰盐水降温排气。主动脉吻合完毕，即用温血心脏灌注。主动脉开放前再次给予甲泼尼龙10 mg/kg，主动脉开放后，心脏自动复跳，心搏有力，少量正性肌力药物维持。

　　2  结果    　　手术总时间295 min，ECC时间132 min，供心吻合时间44 min，供心热缺血时间2 min，冷缺血时间137 min，辅助循环时间24 min，一次脱机成功。术后血流动力学稳定。

　　3  讨论    　　自1985年美国Loma Linda大学Bailey成功施行首例新生儿原位心脏移植以来［2］，心脏移植成为治疗婴儿复杂难治性先天性心脏病及心肌病的一种有效方法。而心脏移植术中，良好的供心保护及ECC管理是心脏移植术成功的关键因素之一。    　　应用温-冷-冷-温模式进行心肌保护，有效防止了婴儿心脏停跳后心肌组织发生细胞内、外酸中毒和缺血/再灌注损伤而导致的心肌损害。也有效避免了直接冷停博液导致的心肌挛缩。HTK液因其为仿细胞内液型，其低钾、低钠、低钙的特点并含有较强缓冲能力的组氨酸缓冲系统，用于婴幼儿未成熟心肌保护可明显减轻心肌细胞水肿及冠脉内皮细胞的损伤。在灌注次数上尽管HTK液可持续6 h以上，我们仍考虑紧急切取供心时，会有灌注不充分的可能，因此取心后仍要再灌注并将心脏浸泡于HTK液中进行修剪。左房吻合完成后插入左心插管持续灌注4℃冷盐水，不仅保持供心心肌温度恒定，又可排除左心残余气体［3］。    　　离心泵比滚压泵具有血液损伤小，压力缓冲大，安全性高的特点。由于婴幼儿体重小，各器官功能发育尚不成熟，易受非生理因素以及各种血液破坏因子的影响，特别是肺损伤。使用离心泵一是可以减少血液破坏及并发症；二是不能脱机时，可长时间辅助循环或直接过渡到左右心室辅助。

　Loma  Linda大学医学中心资料显示，大龄儿童和成人心脏移植后排斥反应发生率随年龄增大而直线上升，但新生儿和婴儿不明显，致死性排斥反应仅为3%［4］；吉森大学小儿心脏中心新生儿和婴儿后致死性排斥也仅为5%［5］，提示婴儿心脏移植对组织相容性要求较低，免疫系统尚处于发育阶段，对外来器官耐受性较高。因而，ECC中无需加用大量免疫抑制剂类药物过多干预，以减少药物对肝肾功能的损坏。

【参考文献】  　　［1］ Boucek MM, Edwards LB, Keck BM,et al. Registry of the International Society for Heart and lung Transplantation :eighth official pediatric report-2005［J］.J Heart lung Transplant,2005,24（8）:968-982.

　　［2］ Bailey LL, Gundry SR, Razzouk AJ,et al. Bless the babies: one hundred fifteen late survivors of heart transplantation during the first year of life.The Loma LInda University Pediatic Heart Transplant Group［J］. J Thorac Cardiovasc Surg,1993, 105: 805-814.

　　［3］ 乔彬 ，宁岩松 ，吴莉莉，等.婴儿原位心脏移植1例［J］.中华胸心血管外科杂志, 2007，23（2）：89.

　　［4］ Chiavarelli M,Boucek MM,Nehlsen-Cannarella SL,et al. Neonatal cardiac transplantation .Intemediate-term results and incidence of rejection. Loma Linda University Pediatric Heart Transplant Group［J］. Arch Surg,1992,127(9):1072-1075.

　　［5］ Jürgen B, Friedhelm D, Johannes K, et al. Herztransplantation bei Neugeborenen und sauglingen ［J］. Gt