婴幼儿体外循环围术期胶体渗透压的变化
发表时间：2009-06-29 浏览次数：704次
作者：张玮玮,薛玉良
作者单位：天津泰达国际心血管病医院，天津 300457
【摘要】 目的探讨10 kg以下婴幼儿先天性心脏病体外循环（Extracorporeal circulation，ECC）围术期胶体渗透压（COP）的变化规律以及与肺功能变化的关系。 方法20例体重小于10 kg 先天性心脏病手术患儿，ECC含血浆预充；测定围术期各个时点的COP值，动脉血气分析观察ECC前后肺换气功能的呼吸指数（RI）、氧合指数（OI）的变化，并通过肺容量-压力曲线观察ECC前后达因(Cdyn)、曲线(Raw)、峰值(Peak)的变化。结果血浆COP在ECC中10 min［（16.25±2.12）mmHg］和30 min［（16.72±1.47）mmHg］时较麻醉诱导后［(23.73±2.94 ）mmHg］有明显下降（P<0.05），而超滤后COP［(28.41±4.12) mmHg］迅速上升，较诱导后有明显的差异(P<0.05),并持续到ECC后5 h仍未下降；RI值在ECC后1 h (6.78±2.20)较ECC前(3.55±1.82)有明显的上升(P<0.05)；OI值(336.91±62.53)较ECC前(436.59±75.32)有明显的下降(P<0.05)；但ECC中COP的下降率与RI的上升率（r2=0.0169,P>0.05）和OI的下降率（ r2=0.1225,P>0.05）之间无直线相关；ECC前后Cdyn,Raw,Peak无明显差异(P>0.05)。 结论低体重先天性心脏病幼儿对ECC手术耐受差，血浆预充可以维持ECC中COP不低于16 mmHg，通过改良超滤可以进一步减轻水肿并在转后一定时间仍维持较高的渗透压，而且本实验证明血浆COP轻度降低（不低于16 mmHg）不是术后肺功能的改变的主要原因。
【关键词】 先天性心脏病；体外循环；胶体渗透压；肺功能
Perioperative Changes of Colloid Osmotic Pressure in Infants withExtracorporeal Circulation
Zhang Wei-wei，Xue Yu-liang
TEDA International Cardiovascular Hospital,Tianjin 300457,China
Abstract: OBJECTIVE To observe the changes of colloid osmotic pressure(COP) during and after extracorporeal circulation(ECC) in infants less than 10kg. METHODS20 cases underwent elective ECC surgery for congenital heart disease(CHD) were investigated. The plasma was used as the colloid component of the ECC priming. Seven intervals of blood samples were obtained and COP was assayed perioperatively. Resistance of airway (Raw), peak airway pressure (Peak), dynamic pulmonary compliance (Cdyn), respiratory index (RI) and oxygenative index(OI) were monitored or calculated before and after ECC. RESULTSThe COP decreased significantly during the ECC (P<0.05),then increased rapidly after the ultrafiltration (P<0.05) and kept elevating at first 5 hours after ECC. After 1hour of ECC, RI increased and OI decreased significantly (P<0.05), compared with those after the induction of anesthesia. However,the decrease of COP was not related to the increase of RI(r2=0.0169,P>0.05) and the decrease of OI (r2=0.1225,P>0.05). Cdyn,Raw and Peak were not significant difference before and after ECC. CONCLUSIONPlasma as the ECC-priming could maintain the COP not less than 16 mmHg. By the ultrafiltration,the edema could be alleviated effectively and COP could maintain higher level for a long period after ECC. Moreover, it is testified that the decrease of COP(≥16 mmHg) is not the main influence for postoperative respiratory dysfunction.
Key words：Congenital heart disease; Extracorporeal circulation; Colloid osmotic pressure; Pulmonary function
低体重幼儿生长发育还不成熟，对体内水转移耐受性较差。先天性心脏病手术体外循环（extracorporeal circulation，ECC）期间血液稀释，血浆胶体渗透压（colloid osmotic pressure，COP）下降，体液从血管内转移到组织间隙，造成组织水肿，甚者可造成严重的并发症［1］。为此，本文对10 kg以下幼儿ECC围术期COP的变化规律及其与ECC前后肺功能变化之间的关系进行了研究。
1资料与方法
1.1一般资料
体重小于10 kg患儿共20例，女12例，男8例，年龄4～33（15.7±7.96）月，体重5.7～10（8.74±1.49）kg；病种包括：室间隔缺损(VSD)10例，VSD伴房间隔缺损（ASD）6例，VSD伴动脉导管未闭4例。
1.2麻醉方法
术前用药东莨菪碱0.006 mg/kg，入手术室后静脉注射；氯胺酮 2 mg/kg，芬太尼 5～10μg/kg，阿端0.1～0.2 mg/kg，诱导插管建立机械通气； 芬太尼 20～30 μg/kg以及0.5%～1% 异氟醚维持麻醉, 在ECC开始时停止使用异氟醚。ECC预充液中胶体成分为新鲜冻干血浆,晶胶比为1∶2～3。浅低温（30℃～32℃）非搏动性灌注，复温到肛温超过35℃后停止ECC。术后带气管导管送ICU, 至患儿神志清醒，呼吸和循环稳定，暂停机械通气1～2 h，复查血气正常拔除气管导管。
1.3检测方法
应用美国产4420 colloid osmometer胶体渗透压仪测定麻醉诱导后、ECC前、ECC 10 min、30 min、超滤后、ECC后1 h和5 h的COP值；分别于ECC前、超滤后、ECC后1 h、拔管时行动脉血气分析；计算： 呼吸指数（RI）=P（A-a）O2/PaCO2、氧合指数（OI）=PaO2/FiO2 ；应用Ohmeda 7900麻醉机分别在麻醉诱导后、ECC前、超滤后、ECC后1 h监测肺容量-压力曲线中的达因(Cdyn)、曲线(Raw)、峰值(Peak)等；记录ECC中和ECC 12 h后的尿量，并记录ICU辅助呼吸时间。
1.4统计分析
所得数据以（±s）表示，运用样本均数t检验比较组间和组内差异，直线相关分析进行两样本均数直线相关性的检验，用SPSS 11.5统计软件处理，P<0.05为差异有显著性。
2结果
麻醉诱导后至ECC前胶体渗透压无显著变化，ECC 10 min和30 min COP值均较ECC前有明显的下降，超滤之后COP值迅速上升，并且持续到转流后5 h仍未下降；代表肺换气功能的RI转流后1h时明显高于ECC前，拔管时恢复至转前水平。OI在转流后1 h时明显低于ECC前，拔管时恢复至转前水平。Cdyn ,Raw,Peak等呼吸力学参数在各个时点均无显著性差异；COP 下降的百分比与RI增高的百分比之间无直线相关（r2=0.0169，P>0.05），COP下降的百分比与OI下降的百分比之间无直线相关（r2=0.1225，P>0.05）。
本组患儿术后均痊愈出院，围术期的各项基本指标具体情况见表1，2。表1围手术期的各项基本指标（略） 表2体外循环围术期指标的变化（略）注：*与麻醉诱导后相比P<0.05；# 与ECC 30 min相比,P<0.05
3讨论 血浆COP是由血浆蛋白（主要是白蛋白和纤维蛋白原）形成的对抗血浆中水份从血管内移到血管外的一种牵制力。正常生理状态下，胶渗压对稳定血容量，预防组织水肿起重要作用。ECC过程中，由于以下原因导致血浆蛋白的下降：①血液稀释；②ECC对血浆蛋白机械性破坏和异物表面使蛋白变性；③低温使血浆蛋白构型发生改变；④炎性因子使血管通透性增加，蛋白渗出血管外。血浆蛋白减少，使血浆COP下降，血管保水能力减弱，大量液体移至细胞间隙［2］。
婴幼儿血浆总量少，术前血浆COP较低，对晶体液的缓冲能力小，在加晶体液时可形成2倍甚至3倍胶体稀释，且其肺弹力组织发育差，血管丰富，毛细血管和淋巴组织间隙较成人宽，间质发育旺盛，加上婴幼儿肾脏发育不全，排水能力有限，大量晶体液预充易出现组织间隙水肿，影响患者术后恢复，所以婴幼儿低温ECC预充液中应加入适量的胶体维持一定的COP值［3］。但在ECC低温状态下，血浆COP是肾小球滤过的一个显著拮抗因素。肾小球滤过率与灌注压和COP之差存在相关关系，因此COP正常或过高将对低温ECC中的肾功能保护不利。很多研究证明，过高的COP可能使很多血液稀释的有利作用消失。另外，ECC本身引起的全身炎性反应使机体毛细血管的通透性增加，过多地预充胶体可以导致其漏出至组织间隙，加重组织水肿，而且也带来水肿治疗上的困难。现普遍认为，ECC中应控制血浆COP在术前的60%或维持在16 mmHg左右较为合适［4］。
改良的超滤技术不影响ECC中的血液稀释，而且能加快ECC结束时管道余血的有效回输，增加ECC后COP，减少组织水肿的并发症。
本组麻醉诱导期间应用少量5%葡萄糖液，所以ECC前COP较麻醉诱导后有略微的下降，但没有统计学意义；ECC中用血浆作为预充液的胶体成分，使得ECC中COP维持在16 mmHg以上；在ECC结束后通过改良超滤使下降的COP迅速升高，术后眼睑、结膜无明显水肿，同时术后早期为了维持合适的COP，需继续使用适量胶体，因此ECC后5 h，COP仍高于诱导后值；ECC后肺换气功能轻度减低，但与COP的下降无明显相关，可能还是与ECC过程中缺血-再灌注产生的炎症因子及氧自由基等其他因素有关［5］，但是拔管时肺功能均恢复到术前水平。
从本实验可以看出小于10 kg幼儿ECC围术期COP的变化规律，血浆预充，维持合适的胶体渗透压，改良超滤技术的应用是改善低体重婴幼儿心脏手术后结果的有效措施。
【参考文献】 ［1］俞建根，朱雄凯.体外循环后全身毛细血管渗漏综合征［J］.国外医学心血管疾病分册，2002，29：213-215.
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［4］胡小琴.心血管麻醉及体外循环［M］．北京：人民卫生出版社，1997，421-423.
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