严重胸外伤并发急性呼吸窘迫综合征的诊治
发表时间：2010-03-25 浏览次数：736次
作者：叶仙，周荫北，张仲元，唐 军 作者单位： 425000 湖南永州，永州市人民医院胸外科
【关键词】 胸外伤
1997～2006年我院共收治严重胸外伤219例，并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）32例，发生率为146%，治愈28例，死亡4例，死亡率为125%，现总结报告如下。
1 临床资料
11 一般资料 全组共32例，男22例，女10例。年龄20～50岁，平均27岁。车祸伤25例，挤压伤5例，坠落伤2例。均有严重胸外伤：多发性肋骨骨折、肺挫伤、合并血胸和（或）气胸；创伤性窒息1例。4例伴颅脑外伤，5例伴四肢骨折，9例伴创伤性休克。
12 治疗方法 对ARDS要早期诊断，及时合理治疗［1］：（1）ARDS一般氧疗效果不佳，早期行气管插管呼吸机辅助呼吸，气管插管超过3天行气管切开。（2）积极治疗原发病。（3）本组均采用气管插管机械通气SIMV+PEEP模式，PEEP为5～10cmH2O。(4)对ARDS患者使用肾上腺皮质激素［1］可减轻肺泡毛细血管的损害，降低肺血管的通透性，稳定溶酶体膜，提高机体应激性及组织耐缺氧能力，缓解支气管痉挛及改善微循环。一般使用原则为早期、大剂量、短时间（不超过3天），本组使用地塞米松40～60 mg/d。（5）抗生素应用：严重胸外伤并发ARDS患者机体免疫力下降、肺部有挫伤、排痰功能减弱易导致肺部感染，合理选用抗生素十分重要。（6）沐舒坦行肺功能保护，每日量达180 mg。（7）营养支持及并发症防治，ARDS患者处于高分解代谢状态，蛋白质消耗明显增加，需要充足的营养支持。
13 治疗与结果 全组患者均行机械通气SIMV+PEEP模式，呼吸机辅助时间2～12天。气管切开20例，胸腔闭式引流25例，剖胸止血2例，开颅清除血肿2例，并给予胸部制动减轻疼痛、抗感染、激素及沐舒坦等综合治疗。死亡4例（多器官功能衰竭，MSOF）。
2 讨论
早期诊断对争取抢救时机具有重要意义，ARDS征象常被胸外伤症状掩盖，早期不易发现而延误诊治［2］。本组符合文献诊断标准［3，4］严重胸外伤出现进行性呼吸困难、呼吸频率＞28次/min、烦躁不安、常规氧疗不佳；胸部X线显示肺纹理增多，边缘模糊，斑片状阴影或大片阴影，且排除慢性肺部疾病及左心衰竭，血气分析提示低氧血症（PaO2≤60 mmHg），PaO2/FiO2≤300 mmHg，要积极采取措施。
严重胸外伤并发ARDS患者缺氧严重并很难纠正，是并发MSOF的主要原因。排痰功能减弱，肺部分泌物增多易造成气道受阻，全组早期行气管插管呼吸机辅助呼吸，20例插管超过3天行气管切开，充分吸除气道内分泌物，必要时采用支气管镜吸除气管内分泌物，确保气道通畅及有效通气。PEEP是减轻肺内分流的有效治疗方法，副作用是对循环有影响，以最大限度改善氧合而对循环影响最小为原则，对ARDS患者使用不宜过高，否则会产生气压伤，影响心排量［5］，本组采用SIMV+PEEP，PEEP 5～10 cmH2O，对循环影响不大且保证氧供。
积极抗休克并注意控制晶体液入量，胸部制动，伴血气胸者行胸腔闭式引流，合并颅脑损伤应及时清除颅内血肿，并四肢骨折用石膏固定。本组1例合并颅脑外伤由于手术不及时出现脑疝造成MSOF就是教训。使用激素时注意防治应激性溃疡，常规用法莫替丁或洛赛克抑制胃酸分泌，早期行鼻饲对加强营养及防治应激性溃疡均有好处。吸痰时严格无菌操作，根据痰培养选择敏感抗生素。
严重胸外伤常使胸廓完整性受到破坏，肺实质挫伤，肺间质及肺泡水肿，肺表面活性物质减少使肺泡萎缩，导致肺顺应性下降通气/血流比值失调，肺内分流增加，导致进行性低氧血症及呼吸困难，并发ARDS一般于伤后24～48 h出现，80%发生在24 h内，且病死率可达40%～76％［6］。沐舒坦能抑制细胞因子的产生和花生四烯酸的代谢，能抑制膜的脂过氧反应，稳定细胞膜的钙离子通道，减轻肺挫伤［7］。本组通过早期发现，积极处理，呼吸机辅助呼吸，尽早气管切开，支气管镜使用，抗感染、激素及沐舒坦应用等综合治疗死亡率较文献报道有所降低。
［参考文献］
1 侯杰，赵捷.肾上腺皮质激素在成人型ARDS治疗中的作用.实用内科杂志，1990，19：627.
2 姜毅，袁凯.严重胸外伤致急性呼吸窘迫综合症的早期诊治.中华现代外科杂志，2005，8：756.
3 黎治良.现代危重病学.合肥：安徽科学技术出版社，1999，400.
4 贝政平.3200个内科疾病诊断标准.北京：科学出版社，1998，378.
5 鲍康身.严重胸外伤并ARDS 的呼吸机治疗.中华创伤外科杂志，2002，18 (2):26.
6 肯尼思.L.弗兰科，乔.B.布特南.张志庸（译）.现代胸外科治疗方法.北京：中国协和医科大学出版社，2004，1-5.
7 朱科明.沐舒坦对危重患者肺功能的保护.中国急救医学，2001，21：59-60.
