锁骨下动脉瘤的外科治疗
发表时间：2010-03-30 浏览次数：621次
作者：胡义杰，范士志，李志平 （第三军医大学大坪医院野战外科研究所心胸外科，重庆 400042） 摘要: 总结5例锁骨下动脉瘤外科治疗经验。认为锁骨下动脉瘤手术方式的选择应以保证生命安全、尽可能恢复正常的血液循环和减少术后并发症为原则;手术在体外循环技术支持下，更安全、更有利于脑组织以及瘤体远端肢体功能的保护。
关键词: 动脉瘤;体外循环
我院2001年6月～2005年3月为5例锁骨下动脉瘤实施了手术，现分析报告如下。
临床资料
1 一般资料 本组5例均为男性，年龄18～55岁;2例为交通事故后锁骨下动脉瘤形成，另3例为无明显诱因的颈根部搏动性包块。术前行胸部正侧位片、胸部CT或MRI，其中3例术前通过升主动脉造影明确诊断，另外2例术中探查明确诊断。
2 手术方式 左锁骨下动脉瘤旷置、左锁骨下动脉人造血管置换术1例;左锁骨下动脉瘤旷置、左颈外动脉左锁骨下动脉人造血管置换术1例;右锁骨下动脉瘤切除、右锁骨下动脉大隐静脉移植术1例;体外循环下右锁骨下动脉瘤切除、右锁骨下动脉瘤人造血管置换术2例。手术方法以及步骤:（1）体外循环下右锁骨下动脉瘤切除、右锁骨下动脉瘤人造血管置换:胸部正中切口，劈胸骨前静滴硝普钠控制收缩压在80mmHg，常规建立体外循环。仔细游离无名、颈总动脉以及右锁骨下动脉近端，分别套以阻断带。向外上延长切口跨越包块后，游离并切除约3cm中间段锁骨，线锯锯开第1肋骨，充分显露瘤体。游离瘤体远端之锁骨下动脉，并套以阻断带。阻断锁骨下动脉远近端，游离结扎瘤体周围动脉分支后，切除瘤体。采用内径6mm的Gore-tex人工血管与锁骨下动脉远近端行端-端吻合。松解远近端阻断带后，远端动脉搏动良好;切断锁骨行钢板内固定。（2）本组有2例采用体外循环技术下右锁骨下动脉瘤切除、右锁骨下动脉瘤人造血管置换;其余3例在暴露出锁骨下动脉瘤远近端后，根据瘤体与周围组织情况，分别采用瘤体旷置或切除，加人造血管置换或大隐静脉移植术。
3 结果 术后1例发生锁骨上窝皮下积液，经充分引流后治愈，其余4例无术后并发症，均痊愈出院。随访均恢复正常工作，未复发。
讨 论
文献中锁骨下动脉瘤病例报道相对较少，锁骨下动脉瘤 占所有外周动脉瘤的1%;其致病原因包括动脉粥样硬化、创伤、胸廓出口综合征所致的狭窄后扩张、感染等，其中动脉粥样硬化引起的锁骨下动脉瘤将近占60%［1］ 。大约50%的锁骨下动脉瘤患者症状不明显［2］ ，通常因为颈根部或锁骨上窝包块而就诊。文献中也有吞咽不适、上肢缺血症及霍纳综合征等瘤体压迫周围器官的征象，或远端肢体血栓甚至瘤体破裂出血而入院就诊。部的CT、MRI检查可以明确诊断。动脉造影不仅可以明确诊断，尚可明确病变程度、范围，对手术设计提供帮助。彩超无创检查，可重复进行，作为术前诊断和术后疗效的常规检查。锁骨下动脉瘤诊断一经明确，均需要手术治疗。临床治疗锁骨下动脉瘤的术式包括:血管内修补术、动脉结扎术、动脉修补术、动脉瘤旷置加瘤体远近端行搭桥手术和动脉瘤切除、血管重建术。手术方式的选择应以保证生命安全、尽可能恢复正常的血液循环和减少术后并发症为原则。对于锁骨下动脉主干的动脉瘤，且瘤体较大，切除后缺损动脉超过3cm病例，我们认为应尽可能行动脉瘤切除及血管重建术。切除的锁骨下动脉可以采用大隐静脉或人工血管替代。目前人工血管材料抗凝效果较好，必要时可选用。对采用动脉瘤切除大隐静脉移植或人工血管置换手术，我们认为血管瘤切除并血管重建的关键在于瘤体的充分显露，锁骨下动脉瘤出血的控制。手术首先应暴露头臂干、颈总动脉、瘤体近心端的锁骨下动脉，分别上阻断带以备控制出血;再切除部分锁骨及第1肋骨，充分显露游离，并控制瘤体远端锁骨下动脉。在瘤体血流得到充分的控制后，方可切开瘤体，用纱布或手指压迫，逐一缝扎瘤体内后壁的椎动脉、上壁的甲状颈干、前壁的胸廓内动脉开口处，最后横断瘤体远近端动脉，取大隐静脉或口径相当的人工血管行间置移植术。我们采用体外循环技术平台治疗锁骨下动脉瘤2例，手术操作以及术后效果表明，体外循环技术能够较好地控制降压以及术中容量的补充，便于术中瘤体破裂或结扎瘤体侧枝循环出血时血液的回收，利用体外循环术中降温，有利于脑组织以及瘤体远端肢体组织的保护。
参考文献:
［1］ DoughertyMJ，Calligaro KD，Savarese RP，et al.Atherosclerotic aneurysm of the intrathoracic subclavian artery:a case report and review of the lit-erature［J］.J Vasc Surg，1995，21:521-529.
［2］ Witz M，Yahel J，Lehmann JM.Subclavian artery aneurysms:a report of2cases and reviewof the literature［J］.J Cardiovasc Surg，1998，39:429-432.
