电视胸腔镜下小儿先天性漏斗胸矫治术的麻醉体会

作者：张兆剑,赵志斌

作者单位：江苏省连云港市第一人民医院麻醉科

 【关键词】  漏斗胸

    漏斗胸是小儿最常见的胸部畸形，发病率可达0.1%～0.3%［1］， 不仅造成患儿生理上的心肺功能损害，还可造成患儿自卑感和心理损害。目前对小儿漏斗胸的最新治疗方法主要采用电视胸腔镜下的矫治术（Nuss手术），该手术具有损伤小、术后恢复快、并发症少等优点［2-5］。我院自2004年7月～2006年6月，已实施18例漏斗胸患儿胸腔镜监视下的Nuss手术，麻醉采用全身麻醉单腔气管导管机械通气，均取得满意的麻醉效果，现将经验体会总结报道如下。

　　1  资料与方法

    18例漏斗胸患儿，ASA分级I～II级，年龄5～8岁，平均6.2岁，均采用单腔气管内插管，静吸复合全麻。入室前肌注氯胺酮4～6mg/kg，阿托品0.01mg/kg，待入睡后面罩吸氧去氮，静脉穿刺输液。麻醉诱导用异丙酚2mg／kg、芬太尼0.2μg/kg、派库溴胺0.1mg/kg静脉注射，快速诱导插管，插管深度为鼻尖到耳垂距离加上下颌到胸骨角距离之和，听诊法调整导管位置。18例插管均顺利，接麻醉机施行控制呼吸，潮气量8～10ml/kg，呼吸频率14～22bpm，吸入低浓度七氟醚，追加芬太尼、派库溴胺维持麻醉。当胸腔镜进入胸腔后，改用潮气量4～6ml/kg的机械通气，并加快呼吸频率，一直维持至手术结束。维持血氧饱和度(SpO2)95%以上，呼气末CO2分压(PETCO2)30～35mmHg。术毕通气、肺充分吸引，膨胀萎陷肺，再次充分吸引。待自主呼吸恢复正常，意识清醒后充分吸痰拔除气管导管。用Draeger cieroEM 监护仪持续监测ECG、无创袖带血压(NIBP)、SpO2、PETCO2，个别患儿还监测中心静脉压(CVP)、有创动脉血压(ABP)。

　　2  结果

    18例患儿麻醉期间，呼吸循环维持平稳，术中肺萎陷满意，潮气量4ml/kg时，SpO2仍98％～100％，但PETCO2升至（5.7±0.4）kPa，增加潮气量及呼吸频率使PETCO2迅速恢复。血气分析亦在正常范围。有5例患儿术中出现一过性的窦性心率失常，考虑与心包表面操作有关，因血压稳定，未做处理。全部患儿手术结束后均能如期苏醒，并顺利拔除气管导管，送普通病房。

　　3  讨论

    尽管电视胸腔镜下小儿先天性漏斗胸矫治术有创伤小、术后恢复快等优点，但由于胸腔镜的特殊操作及小儿解剖生理特点，胸腔镜手术对患儿的生理影响还是较大，这种影响取决于胸腔内CO2及其对胸腔内呼吸循环的干扰程度，并且这种干扰程度与患儿年龄、手术时间、注气速率及注气容量有关。因此，Nuss手术对麻醉提出了更高的要求，麻醉管理应注意以下几点。

　　3.1  准确控制呼吸

　　小儿的呼吸系统发育不成熟，气道狭窄易梗阻。肺表面活性物质少，肺泡发育差，功能残气量较成人少，呼吸储备低，气胸中易受影响。因此，适当调整呼吸参数，增加呼吸频率利于通气和CO2排出，保证足够的分钟通气量，尽量减少高碳酸血症对患儿的不利影响。需要注意的是小潮气量有利于手术，增加手术视野，但应注意CO2蓄积带来的不利影响。另外不能完全依赖呼气末CO2含量来决定每分钟通气量，血气分析才是准确控制呼吸的最好方法。

　　3.2  监测血流动力学变化

　　小儿心血管系统发育不成熟，加上小儿对缺氧、失血等的耐受性很差，因此很容易发生心动过缓，心输出量下降，血压降低甚至心脏骤停。所以，术中应严密监测血压、中心静脉压和心电图变化，及时纠正低氧血症、治疗心动过缓以及补充足够、适量的液体，必要时停止手术操作。每例患儿术前常规检查心电图，必要时查超声心动图，以排除先天性心血管畸形。

　　3.3  苏醒期管理

　　苏醒期应积极采取措施减少气胸和皮下气肿的发生。可将患儿置头低脚高位，正压通气膨肺(压力20～30mmHg)6～7次，，排尽胸腔积气，迅速缝合胸膜及胸肌。对于大龄患儿(12岁以上)和再次手术患儿，因手术时间长，胸膜损伤大，应常规放置胸腔闭式引流。术毕充分吸引，预防喉及气管支气管痉挛，预防恶心呕吐。本组全部患儿手术结束后均能如期苏醒，并顺利拔除气管导管。

　3.4  术中温度控制

　　尽管腹腔镜手术与传统手术相比具有时间短、丧失热能少等优点，但因小儿对丧失热量较为敏感，术中术后亦有可能发生低体温，因此，术前即适当升高手术室的温度，术中采取保存体温的措施是防止术中、术后低体温的关键［6］。

　　3.5  输血输液

　　Nuss手术时间短、出血少,输液时按生理需要量和禁食禁饮丢失量加手术丢失量即可。因小儿基础代谢率高，禁食禁饮后可能出现不同程度的低血糖，本组18例患儿均采用5％葡萄糖液，术毕无低血糖表现，与文献报道相同［7］。

    随着腔镜器械、影录设备的微形化的发展，越来越多的手术可以用胸腔镜来进行。与传统手术相比胸腔镜手术相对创伤小、失血、失液、失热都少，并且还可减少伤口疼痛、瘢痕形成，术后恢复快，并发症少等诸多优点。麻醉医生应掌握胸腔镜手术时病理生理变化的特殊性，调整麻醉的方式方法，从而提高麻醉水平，帮助病人平稳度过围手术期。

【参考文献】  　　［1］李正,王慧贞.先天畸形学［M］.北京:人民卫生出版社,2000:323

　　［2］Zallen GS,Glick PL．Miniature access pectus ex-cavatum repair:Lessons we have learned［J］.J Pediatr Surg,2004,39(5):685-689

　　［3］Bohosiewicz J,Kudela G,Koszutski T.Results of Nuss procedures for the correction of pectus excavatum［J］.Eur J Pediatr Surg,2005,15(1):6-10

　　［4］Park HJ,Lee SY,Lee CS,et al.The Nuss procedure for pectus excavatum:evolution of techniques andearly results on 322 patients［J］.Ann Thorac Surg,2004,77(1):289-295

　　［5］Croitoru DP，Kelly RE Jr，Goretsky MJ，et al．Experience and modification update for the mini-mally invasive Nuss technique for pectus excavatum re-pair in 303 patients［J］．J Pediatr Surg，2002,37(3):437-445

　　［6］周欣,刘恒意.小儿腹腔镜手术的麻醉处理特点［J］.中国微创外科杂志,2005,9:689-691

　　［7］李师踢,郭清民,杨玉欣.不同浓度含糖液对小儿术中血糖的影响［J］.临床麻醉学杂志2000,16:39