食管癌术后乳糜胸诊治体会

　　作者：庄育田，赵玉红，孙继玲　作者单位： 262500 山东潍坊，潍坊市益都中心医院中心ICU

　　【关键词】 乳糜胸

　　乳糜胸为食管癌术后较常见的严重并发症，且死亡率较高，约为16%～50%。我院2001～2004年行食管癌手术389例，其中3例术后并发乳糜胸，2例治愈，1例死亡。现总结如下。

　　1 临床资料

　　例1，患者，男，67岁。食管中下段癌，肉眼呈缩窄型，病变长度4cm，位于食管后壁，病理检查为中分化鳞癌。癌肿与周围组织广泛紧密粘连，行食管切除，胃食管颈部吻合。术后第3天胸腔引流量850ml，第3天900ml，乳糜试验阳性，并出现脱水、休克表现。改善全身情况抗休克治疗后，立即再次开胸行导管结扎术。本例治愈。

　　例2，患者，男，59岁。食管中段癌，肉眼呈溃疡型，病变长度5cm，位于食管左后壁，病理检查为低分化鳞癌。行食管部分切除，胸顶胃食管吻合。术后第5天出现呼吸困难，心率加快，X线胸片示左胸腔大量积液，胸穿为黄色液体，乳糜试验阳性。经再次开胸结扎胸导管治愈。

　　例3，患者，女，62岁。食管下段癌，肉眼呈溃疡型，病变长度4.5cm，位于食管左后壁，病理检查为中分化鳞癌，行食管部分切除，胃食管主动脉弓上吻合，于术后第26天出现胸闷、憋气，胸透示双侧胸腔大量积液，胸穿抽液乳糜试验阳性，放置后呈胶冻样液，行双侧胸腔闭式引流及支持治疗，每日引流量800～1200ml，于术后第45天衰竭死亡。

　　2 讨论

　　2.1 食管癌手术与乳糜胸 胸导管自乳糜池起始经主动脉裂孔后，即在脊柱前降主动脉与奇静脉间上行，并与胸段食管紧邻。食管中段癌外侵，尤其向左，则易侵犯或紧贴导管，因此，手术中易损伤。食管下段癌也可能在游离食管时，伤及变异的膈水平双重或多根胸导管。损伤后未及时发现，术后即发生乳糜胸，占食管癌切除病例的0.4%～2.6%。

　　2.2 诊断 乳糜胸早期缺乏特征性表现，利用下肢行淋巴管造影来显示导管漏口，因技术复杂，尚难推广。目前多数学者同意术后大量胸腔积液、乳糜试验阳性为主要诊断依据。食管癌术后大量胸腔积液，应首先考虑本病。胸腔积液抽净后短时间内迅速出现或引流量逐渐增多，颜色改变成淡黄色，放置后有凝固的胶冻样液特征，乳糜胸诊断即可确立。乳糜试验对诊断本病有一定价值，但早期有假阳性可能，也可因禁食数日成阴性。故乳糜试验在诊断本病中应结合临床分析，同时在诊断中注意食管癌术后迟发性乳糜胸，本组1例即在术后第26天发病。

　　2.3 治疗 每日引流量500ml以下可行胸腔闭式引流，务必保持引流通畅，促使肺组织扩张，消灭胸内残腔，有利于胸膜脏层与壁层粘连，以促使胸导管破口早日愈合。胸导管内含有比血浆更多的脂肪物质，丰富的淋巴细胞以及相当数量的蛋白质、糖、酶、水、电解质。乳糜液丢失必然导致病人营养不良、脱水、抵抗力下降，故保守治疗胃肠外营养支持非常重要，同时减少经口进食，还能减少乳糜液的外溢，促使胸导管愈合。给予病人禁食或低脂、无脂饮食，输血、血浆纠正全身情况等。有使用高渗葡萄糖、氮芥、碘、滑石粉及四环素液等促进胸膜粘连取得成功的报道。每日引流量500～1000ml，可观察4～5天，若无减少，宜及早手术治疗。通过手术方法结扎破裂的胸导管或及其分支。胸导管具有丰富的侧支循环，因而胸导管结扎后不致引起淋巴管道回流的梗阻。为了获得良好的手术效果，术前准备极其重要。首先要纠正患者的营养不良状态和水与电解质紊乱，必要时可做淋巴管造影以了解胸导管破损的部位和范围，并采取相应的手术途径和方法。手术途径一般采取患侧切口进胸，如双侧乳糜胸以采取右胸途径为宜。患者在当天手术前2～3h，从留置胃管内注入高脂肪饮料，内加入美蓝有利于术中寻找胸导管及其分支的破损部位。在胸导管裂口上下端予以双重结扎或缝扎。如果术中不能发现胸导管破口，则可按胸导管解剖位置，在奇静脉下方切开纵隔胸膜，在膈肌上方胸椎体前食管后方主动脉左侧，显露胸导管并予以双重结扎。术后2～4周内给予低脂饮食。