食管损伤性穿孔18例临床分析

　　作者：唐志苗 周志有 施亚明 夏银献 作者单位：321000 浙江省金华市中心医院心胸外科

　　关键字：食管损伤性穿孔18例临床分析

　　食管穿孔病情常较危重，治疗措施不当可引起死亡。本科1984年5月至2005年10月，共收治各种食管穿孔18例，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组18例，其中男11例，女7例。年龄35～63岁(平均41岁)。食管穿孔原因：异物性食管穿孔12例(鸡骨4例，鱼刺3例，猪骨2例，假牙3例),医源性食管穿孔4例(食管镜检查2例，食管周围手术2例), 外伤性食管穿孔2例(胸部挤压伤1例，刀刺伤1例)。食管穿孔部位：颈段食管穿孔7例，胸段食管穿孔10例，腹段食管穿孔1例。发病至确诊时间：最短2h，最长9d。

　　1.2 治疗方法

　　手术治疗10例，其中24h内手术3例，48～72h手术6例，5d后手术1例。颈段食管穿孔采用经左胸锁乳突肌前缘切口，逐层解剖进入食管间隙，游离出食管，用不吸收缝线间断全层缝合修补裂口，其中2例局部组织严重水肿无法缝合，单纯充分局部引流;胸段与腹段穿孔采用右侧或左侧开胸，游离食管后，清除部分坏死组织，间断全层缝合食管破口，外加附近胸膜片4例或取带蒂大网膜2例(裂口较大、感染明显)或带蒂膈肌瓣2例于缝合后的食管裂口上加固，术后胸腔放置闭式引流管。以上均在术中彻底冲洗创面并同时采用空肠造瘘。术前未行胃肠减压者亦于术中完成胃管置放。保守治疗8例均采用在患侧胸腔积气积液区多处、多次放置闭式引流管，并行胃肠减压和空肠造瘘营养支持。

　　2 结果

　　食管裂口透视下口服泛影葡胺不外流，口服美蓝胸腔引流管内无流出即为愈合[1]。手术治疗组10例27周愈合，无1例并发脓胸;保守治疗组8例，5周愈合1例，5～9周愈合6例，死亡1例，有2例并发慢性局限性脓胸。最近5例(颈段2例，胸段3例)穿孔患者均放置2根以上引流管，术后用稀释碘伏溶液冲洗，结果无1例发生慢性脓胸和局部脓肿，且均2～4周内痊愈。随访1～2年，其中1例出院后2月出现食管狭窄，经扩张后治愈，其余均未出现并发症。

　　3 讨论

　　食管穿孔是严重危及生命的一种食管创伤。早期及时诊断并正确处理是降低死亡率的关键。但食管穿孔的早期诊断存在一定困难，其症状和体征往往被掩盖。延误诊断的主要原因主要是对食管穿孔认识不足。因此，在有食管损伤因素情况下，如果发现颈部、胸部的皮下气肿，应提高警惕食管穿孔的发生，进一步作胸部X线检查，显示纵隔增宽，纵隔积气或液气胸或颈部皮下积气支持本病的诊断。确诊可依据：(1)透视下病人的口服泛影葡胺自食管裂口流出，直接观察食管裂口的位置及大小;(2)胸腔穿刺引流出食物残渣;(3)口服美蓝后自胸腔引流管中流出;(4)对于在X线透视下不能发现的小瘘口，可考虑在CT下口服高密度造影剂(如碘必乐)扫描，这对破口小的食管穿孔的诊断有一定的帮助。部分病例泛影葡胺造影可呈假阴性(本组1例行3次造影检查方获诊断)故需重复检查，以免误诊。

　　食管穿孔的治疗成败往往取决于穿孔的部位、裂口大小、确诊时间及治疗措施是否正确。治疗时间超过24h者，其死亡率超过早期资料的3倍多。其治疗方案的制定、手术方案的选择应根据病人的具体情况而定[2]。

　　治疗原则为早期诊断，早期手术。强调24h内手术清理胸腔和修补裂口，促进裂口愈合，减少并发症的发生，减低死亡率[3]。手术治疗可彻底清理胸腔，放置胸腔闭式引流，使肺完全膨胀，避免脓胸的形成，对食管裂口的愈合亦十分有利。手术清理食管裂口处变性失活组织，缝合裂口，再用膈肌瓣、胸膜片及大网膜覆盖其上，增加了裂口处血供，可明显缩短食管裂口愈合时间。由于手术时病人一般情况差，手术宜在最短时间内完成，尽量减轻对病人机体的损伤。

　　虽然大多数食管穿孔病人需紧急外科手术治疗以挽救生命，但由于本病初起时确诊率低，发病到确诊时间长，一般在24h以上，纵隔或胸腔发生腐蚀性感染、食管壁炎性水肿，且患者一般情况较差，估计食管修复不能成功者，多不主张一期缝合，可行保守治疗。保守治疗的主要措施是：禁食，充分胃肠减压，抗生素局部冲洗或全身应用，以及支持疗法(输血浆、静脉高营养、空肠造瘘等)，但关键是液气胸的处理和肺的完全膨胀。对应措施为纵隔或胸腔引流，在发病3周内彻底处理好脓胸，使肺膨胀良好，防止慢性脓胸形成。对于病程相对较长、脓腔已包裹分隔且有持续发热的患者，由于体外经肋间或肋床放置胸腔引流管不能充分引流，可考虑剖胸手术，手术目的 主要是清除纤维板及分隔脓腔，使受压不张肺重新膨胀，并放置好胸腔引流管到位，以利引流通畅。本组1例从颈椎前方入路手术致颈段食管穿孔患者，因误诊为单纯切口感染而延误诊断和治疗，最终因严重的椎前间隙，纵隔及胸腔感染不能控制，导致死亡。

　　【参考文献】

　　1 王明建，王得江. 自发性食管破裂16例. 中华胸心血管外科杂志，2001，(1)：24.

　　2 蒋耀光，刘维永. 胸部创伤. 长春：吉林科学技术出版社，1999. 174～179.

　　3 陈文生，王百生，陈钢，等. 主编.现代胸腹结合部外科学.北京：人民军医出版社 ，1996. 348～350.