贲门失弛缓症手术治疗体会

　　作者：刘长浩，孟庆显，姜学东，郭兆刚，雷淑梅

　　【关键词】 贲门失弛缓症

　　贲门失弛缓症是一种常见的食管运动功能障碍性疾病，现将1990年3月～2004年9月我们手术治疗的41例贲门失弛缓症进行回顾性分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组41例，男23例，女18例，年龄21～56岁，中位年龄32岁，病史7个月～16年。出现间歇性吞咽困难38例，呕吐或反流33例，体重下降7例，胸骨后或上腹痛6例，呼吸道症状2例。

　　1.2 辅助检查 所有患者均行食管钡剂造影检查示食管中下段蠕动消失，钡剂潴留，食管不同程度扩张，贲门部可见鸟嘴状、萝卜根状或漏斗状改变，2例见食管下段憩室;35例行胸部立位平片检查，其中18例见胃泡缺如，12例见双重心影，7例见纵隔旁液平面，2例见肺内炎症。21例行胃镜检查均可见食管黏膜炎症，管腔有食物及液体潴留，管腔不同程度扩大增宽，18例见食管下括约肌持续收缩使食管出口紧闭，经胃镜柔和加力可进入胃腔，2例伴有食管下段憩室。19例行食管压力测定见食管各段收缩波呈同步状态，无时间差，吞咽时食管下段括约肌不松弛。

　　1.3 手术方法 本组41例均在全麻下行手术治疗，其中12例经左胸部后外侧切口第7肋间入胸，切断下肺韧带，游离下段食管并套带牵引，向下打开膈食管膜，将腹段食管及部分胃底牵拉至胸腔;29例经上腹部正中切口，切断肝三角韧带，将肝左叶向右上方牵拉，切开腹段食管表面覆盖的腹膜，食管套带向下牵引。均行食管前壁肌层切开加部分胃底折叠固定术：显露下段食管、贲门及胃底，于食管前壁沿纵轴切开肌层，分离出黏膜层，黏膜外肌层剥离范围超过食管黏膜周径1/2，用胃底前壁分别与切开之食管肌层两侧缘缝合固定。2例伴有食管下段憩室者选择经胸切口，先行憩室切除，修补黏膜缺损，切开肌层及黏膜剥离步骤同上，加膈肌瓣修补术。

　　1.4 结果 本组4例术中食管黏膜破损，以细丝线修补成功;2例见食管下段侧壁憩室，分别为1.5cm×1.0cm，2.0cm×1.2cm大小，均同期切除憩室。无手术死亡，术后住院天数12～21天。黏膜完好者术后3天开始进全流食，黏膜破损者及憩室切除者术后第7天开始进全流食。出院时全部患者均恢复正常饮食。全部患者均进行术后随访，随访时间6～12个月，饮食恢复正常32例，进食时有停顿感6例，无反酸、胸骨后疼痛等症状;术后胃食管反流3例;术前体重下降7例，术后体重都有明显增加。复查食管钡剂造影，29例无食管下段及贲门部狭窄，钡剂通过顺利;9例钡剂通过缓慢，均无反流现象。

　　2 讨论

　　贲门失弛缓症是除食管癌、贲门癌外最常见的食管贲门部疾病，占食管疾病的2%～12%，其病因目前尚不清楚，但病理组织学及临床试验均显示迷走神经的异常与其有直接关系，引起迷走神经病理改变的直接原因尚在研究中[1]。本病多见于青壮年，主要症状为吞咽困难、呕吐及反流，一部分病人可有胸骨后或上腹痛;因进食差、病程长，可出现体重下降;反流重者可出现夜间睡眠时呛咳，误吸后可引起肺内感染。本病经食管钡剂造影、胃镜及食管压力测定等检查可确诊，但应注意是否同时合并其他食管疾病如食管憩室等。

　　治疗方面，我们认为对于病程短、病情轻者可用解痉药、少食多餐、细嚼慢咽、避免吃过冷食物等治疗，一部分病人可采用扩张治疗;但对于上述保守治疗无效或复发的病人，只要无手术禁忌证，应尽早手术治疗，尤其是病程长者，以防止吸入性肺炎、食管黏膜恶变等。以往采用单纯Heller术，术后易出现复发、胃食管反流、反流性食管炎及食管下段狭窄等并发症，随着抗反流术的应用，上述并发症的发生率有所减少，抗反流术包括：(1)将周围组织与食管下段切缘缝合，所用组织有膈肌、大网膜、胃底、胃瓣等;(2)用胃底包绕食管胃连接部，依据包埋的部位及方式不同有：Nissen术式、Balsey术式、Hill术式、Guarner术式、Dor术式、Boerema术式、Husfeld术式;其他少见术式，如人造物移植术等。本组39例采用Heller术加部分胃底折叠固定术，2例合并食管下段憩室者采用Heller术加膈肌瓣修补术，术后恢复顺利，症状缓解。我们的体会是，胃底折叠固定术方法操作简单，折叠缝合固定的胃底覆盖于食管黏膜膨出的部位，既保护黏膜，防止其破裂穿孔，又使食管与胃之间成角锐角化(His角锐化)，有防止胃内容物反流的作用;使切开的肌层隔开，防止术后粘连，瘢痕形成致食管腔狭窄。

　　我们认为手术成败关键在于：(1)切开肌层时应有足够的长度、深度及广度;肌层切开长度：食管贲门连接部以上3～5cm，以下胃壁肌层切开不得超过1cm;切开深度以环形肌完全切开为止;注意保护迷走神经;(2)黏膜下剥离范围必须超过食管1/2周径;(3)胃底小弯侧浆肌层与食管切开肌层之左缘、大弯侧与肌层之右缘分别缝合固定，折叠缝合应适度，以缝合后容纳一示指为准。(4)对于合并膈上憩室者采用膈肌瓣修补术，效果较好。(5)黏膜下剥离完毕，应检查黏膜处有无漏气、溢黏液，若发现食管黏膜破损，应以细丝线间断结节缝合修补，术后适当延长禁食时间。

　　本组12例采用经胸部切口，29例采用经腹部切口，我们选择切口的原则是：肥胖病人预计腹部切口暴露差者或同时存在其他食管病者，肺功能良好，应行开胸切口;老年、体型偏瘦、肺功能差者应行上腹正中切口，选择全麻，良好肌松有利操作。本组术后随访时间6～12个月，饮食恢复正常32例，进食时有停顿感6例，无反酸，胸骨后疼痛等症状;术后胃食管反流3例，经指导病人饮食，饭后散步，晚睡前2h禁食，必要时给予抑酸剂口服等方法可有效缓解症状。

　　【参考文献】

　　1 戈峰，Ming Liu，李琦，等.基础胸外科学.北京：中国协和医科大学出版社，2003，203-204.

　　作者单位： 110034 辽宁沈阳，武警辽宁总队医院外三科