脾切除术后中等量胸腔积液21例治疗分析

　　作者：黄伟强 胡峰 陈强 作者单位：314100 浙江省嘉善县中医院

　　【关键词】 脾切除术

　　自2000年1月至2007年2月本院行脾切除术123例，术后出现中等量胸水21例，占17.07%, 作者采用胸腔内置中心静脉导管引流胸液的方法，取得了很好的效果，报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组21例中男13例，女8例;年龄13～76岁，平均53.2岁。单侧胸腔积液17例(均为左侧)、双侧胸腔积液4例。抽取积液定性分析，渗出液1例、漏出液20例。细菌培养均阴性。胸腔积液量3～7.4cm(B超积液测量，<3cm不选入本组)。每例总引流量143～1563ml,平均754ml。引流1～3d，平均1.5d。

　　1.2 病因

　　本组21例中外伤性脾破裂脾切除16例，脾损伤程度按2000年第六届全国脾脏外科会议标准分级：II级11例、III级3例、IV级2例;门脉高压巨脾切除并断流术3例;脾功能亢进单纯巨脾切除2例。见表1。表1 脾切除术后胸腔积液发生率(略)

　　1.3 治疗方法

　　21例胸腔积液量>3cm的病人，B超定位后选取液平面最宽、最表浅处穿刺。局部常规消毒、铺巾、局部麻醉，用穿刺针穿刺成功后置入弹性导丝，沿导丝插入深静脉导管，深度掌握进入胸膜腔内4～5cm为佳[1]，拔出导丝后缝线固定导管，末端接一次性引流袋。一般经过1～2d的引流，无液体流出后复查胸片、B超，如无明显胸水即可拔除引流管。脾切除术后右侧胸腔积液常较少，本组无1例>3cm，少量的胸腔积液不需处理，定期观察，多能自行吸收。引流液常规定性分析和细菌培养。

　　2 结果

　　21例术后病人未经胸腔引流前均有不同程度的发热(体温37.8～38.5℃、平均37.9℃)、胸闷、咳嗽等症，经病因治疗及引流后体温1～2d退至正常，平均1.5d。胸闷、咳嗽明显缓解，B超、胸片复查未见胸液复生。

　　3 讨论

　　脾切除术是外科常见的手术，术后有一定的并发症，除了出血、膈下脓肿、血小板增多等，常见的并发症有脾切除术后发热，体温常维持在38℃左右，临床上考虑为“脾热”，脾热的原因并不完全清楚，但可能与胰尾的损伤、膈下积液的吸收、脾静脉血栓形成、白细胞凝结素增加等有关[2]。临床医生遇到此类病人很少查胸片或胸部的B超。其实，脾切除术后发热很大一部分病人是并发左胸腔积液所致，本组资料显示脾切除术后出现胸腔积液的比例占全部脾切除术病人的25.21%。故脾切除术后病人发热首先要考虑胸腔积液引起的可能，作者已将术后胸片和胸部B超列为常规检查。脾切除术特别是外伤性脾破裂所致者，入院前病人常有血腹和不同程度的腹膜炎，术后腹部胀气明显，腹内压增高。Liberman及Singer等学者通过尸解证实腹内压增高时，可使膈肌腱变薄成为小泡，小泡破裂成为小孔，腹内压增高还可使膈肌的薄弱区腰肋三角破裂形成小孔，腹水通过小孔进入胸腔形成积液。而且这些小孔只有腹腔内的液体流向胸腔，相反则不可能，小孔存在单向活瓣性[3]。

　　以往作者治疗此类病人常采用B超引导穿刺抽液，需反复数次有时尚不能抽净，且易导致气胸等并发症，病人较痛苦，风险相对大，费时长。从2000年开始作者采用中心静脉导管留置引流治疗脾切除术后胸腔积液，该导管管径细，末端柔软，引流量受到有效控制，不会出现因引流量过大而引起的不良反应，亦不必担心末端刺破肺导致气胸。一般持续引流24～48h即可充分引流胸液。本组大多在2～3d内达到完全引流的目的。引流后2d内体温恢复正常，相应症状消失。少量积液常无症状，且可自行吸收，但中等量积液常伴有发热及相关症状，且有继发感染可能，故作者认为虽无感染迹象，即使是反应性积液，事实上引流后体温1～2d退至正常，故仍有必要引流。放置中心静脉导管引流胸腔积液的优点有：(1)安全性高，本组21例中无1例出现出血、气胸等并发症。(2)导管较细，放液速度适中而且可调节，引流彻底，避免了多次穿刺抽液操作。(3)创伤小，减轻病人痛苦，且可任意活动，病人易于接受。(4)减轻了医务人员工作量。尽管本法具有以上优点，但在实际操作中仍应注意以下问题：(1)在引流胸腔积液的同时要注意治疗原发病，如低蛋白血症等。(2)第一次放液不可太快，引流量以<1000ml为宜，避免发生肺水肿或循环功能障碍。(3)操作中及引流过程保持导管连接的完整性，避免空气进入胸腔导致气胸。

　　【参考文献】

　　1 李波,麦一峰.中心静脉导管内置引流与间断抽液治疗恶性胸液比较.浙江临床医学，2004,6(3)：231～232.

　　2 吴孟超主编.腹部外科学.上海：上海科学技术文献出版社，1992.537～538.

　　3 刘鹏飞.肝切除术后胸腔积液的原因及处理.腹部外科，2003，16(5)：268～269.