老年食管癌患者围手术期肺部并发症的诊治
发表时间：2010-05-27 浏览次数：657次
作者：王亚勤 作者单位：徐州医学院附属淮安医院胸心外科，江苏淮安223002
【摘要】 总结老年食管癌患者围手术期肺部并发症的诊治经验。方法 回顾性分析536例65岁以上食管癌患者行手术治疗的结果。结果 术后发生肺部并发症共76例，其中肺部感染 65例，呼吸衰竭12例(其中4例为肺部感染所致)，肺不张3例，死亡3例(均为呼吸衰竭所致)。结论 老年食管癌患者围手术期严格呼吸道管理、预防感染、及时积极处理并发症是手术治疗成功的关键。
【关键词】 食管癌 肺部并发症 老年人
老年食管癌患者往往合并心、脑血管，肺、肾等重要脏器疾病，各器官功能减退，代偿能力差，术后容易出现各种并发症，特别是心、肺并发症，是患者围手术期死亡的重要死因。我院从1997年6月至2007年6月，共行65岁以上食管癌患者外科治疗536例，现就其围手术期肺部并发症诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组536例，男327例，女209例;平均年龄69岁(65～82岁);其中食管上段癌67例，食管中段癌363例，食管下段癌106例;TNM分期：0期9例，Ⅰ期74例，Ⅱa期141例，Ⅱb期249例，Ⅲ期63例。吸烟指数>1000者276例，最大通气量<50%者294例，合并冠心病者11例，高血压者49例，糖尿病者26例。中、重度营养不良者165例。所有患者均经食管钡餐及胃镜检查(病理)确诊。
1.2 治疗方法 对收治的536例食管癌患者行手术切除526例，探查10例，切除率98.1%。气管插管，静脉复合麻醉，经左后外侧切口进胸;弓上吻合4例，左颈部吻合472例;左颈、上腹部切口食管拔脱12例;右胸三切口食管癌根治切除38例。营养不良者予营养支持，以胃肠外营养为主，术前预防性应用抗生素，行呼吸功能锻炼，训练咳嗽、排痰。术后对呼吸衰竭、咳痰无力者予呼吸机正压通气17例，仍无效者行纤维支气管镜吸痰6例，气管切开3例，术后均予抗感染治疗，并有效镇痛。
2 结 果
术后发生肺部并发症共76例，其中肺部感染 65 例，呼吸衰竭12例(其中4例为肺部感染所致)，肺不张3例;死亡3例(均为呼吸衰竭所致)。
3 讨 论
3.1 年龄是影响开胸手术预后的一个重要的危险因素 老年患者各主要脏器功能均有不同程度减退，机体代偿能力较差，多有合并疾病，对手术耐受力降低，加上手术创伤较大，时间较长，术中易致肺挫伤使术后呼吸道分泌物增多，而患者因术后伤口疼痛、咳痰无力、痰堵气道等原因，均可影响呼吸功能，甚至发生肺部感染、呼吸衰竭等。有文献报道[1]，开胸手术后极易发生肺部并发症，是围手术期死亡的重要原因之一，本组病例死亡3例亦为术后呼吸衰竭所致。
3.2 积极处理合并症是手术治疗成功的关键 资料显示，食管癌患者手术后肺部并发症发生率为7.9%～20.6%[2]，本组病例发生率为14.2%，与报道相似。由于老年人心血管等疾病的发病率高，对肺功能有间接的影响，故对年龄问题还不能忽视[3]。老年食管癌患者，术前多合并营养不良、低蛋白血症，血管内液易于向组织内转移，加上术中肺组织的挫伤，更加重了晶体液向肺间质渗出，使肺顺应性下降、氧弥散障碍，导致肺部并发症的发生。针对上述，作者认为，从以下几个方面入手可有效防治围手术期肺部并发症的发生。
3.2.1 术前 ①慢性支气管炎、肺气肿患者,术后并发症更易发生[4] ;吸烟者应严格戒烟2周以上，练习咳嗽、排痰，加强呼吸功能锻炼，必要时可预防性应用抗生素控制肺部感染;②常规做肺功能检查，评价呼吸系统的生理状态，重视围手术期间的处理;③合并糖尿病患者将空腹血糖控制在7 mmol/L左右，尿糖+～++;④合并营养不良患者行支持治疗，使血清白蛋白调整到35 g/L以上。
3.2.2 术中 ①麻醉尽量平稳，经常吸痰，防止出现低氧;间歇膨肺，避免肺组织萎陷时间过长;根据血压调整输液速度，避免输液过多、过快，并注意晶体液与胶体液的比例;②手术操作轻柔，右胸三切口患者尽量行双腔气管插管，以减少心肺挤压和肺挫伤;③胃折叠后经食管床上提，可减少胸腔胃对肺的压迫;④避免切口内污染;⑤术毕关胸前嘱麻醉师吸尽气道分泌物并膨肺使肺完全复张，拔除气管插管前再次充分吸痰;⑥对心肺功能相对较差的上段食管癌患者可采用食管拔脱术，尽量避免开胸手术。
3.2.3 术后 ①协助患者排痰，保持呼吸道通畅;综合采用拍背咳痰、体位引流、雾化吸入、挤压颈部气管刺激咳嗽排痰;②加强呼吸道护理，充分给氧及镇痛，对上述方法咳痰效果仍差者可采用内窥镜气管内吸痰，纤维支气管镜治疗术后肺不张疗效可靠[5],本组3例术后肺不张经该法均治愈;③术后怀疑肺部感染者需尽早加强抗感染，同时送痰标本行细菌培养及药敏试验，以便调整抗生素;④对术后患者出现呼吸浅快，频率>35次/min，呼吸困难，烦躁不安，出冷汗，吸氧不能缓解症状;动脉血气分析PO2<8 kPa或伴PCO2>6.6 kPa，则为急性呼吸衰竭，应及早行气管插管，呼吸机辅助呼吸。呼吸机使用3天以上者及时行气管切开，利于充分吸痰，防止气道阻塞，可降低围手术期的死亡率，本组病例围手术期死亡率仅为0.56%，发生肺部并发症后的死亡率仅3.9%。
因此，老年食管癌患者围手术期严格呼吸道管理、控制感染、加强营养支持，及时积极处理并发症是手术治疗成功的关键。
【参考文献】
[1] 顾倬云.老年外科学[M].北京:人民卫生出版社，1998：16.
[2] Thomas P, Doddoli C, Neville P, et al. Esophageal cancer resection in the elderly[J]. Eur J Cardiothorac Surg，1996，10(11):941-946.
[3] Tsukadaira A, Okubo Y, Takashi S, et al. An infection with legionella pneumophila treated with intravenous ciprofloxacin [J]. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi, 2002,40(3):245-248.
[4] Güell R, Casan P, Belda J, et al. Long-term effects of outpatient rehabiltation of COPD: A randomized trial [J]. Chest, 2000,117(4):976-983.
[5] 王秀丽. 纤维支气管镜治疗胸外伤及胸部术后急性肺不张临床观察[J].徐州医学院学报,2006,26(6):537-538.
