大剂量沐舒坦对体外循环术后急性呼吸窘迫综合征患者的疗效观察

　　作者：袁运长 尹邦良 周文杰 作者单位：中南大学湘雅二医院胸外科，湖南 长沙 410011

　　【关键词】 沐舒坦;体外循环;急性呼吸窘迫综合征(ARDS)

　　近年来有关大剂量沐舒坦治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的研究已有报道〔1〕，但大剂量沐舒坦在体外循环(CPB)术后发生的ARDS的应用少有报道，因此我们对2005年1月～2006年1月在我科CPB术后发生ARDS的20例患者进行了大剂量沐舒坦治疗观察，取得了好的疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例资料

　　根据1992年欧美ARDS专题会议的诊断标准〔2〕，2005年1月～2006年1月本科CPB术后共有42例60～83岁的患者出现ARDS，随机分为对照组(n=22)和观察组(n=20),两组患者一般情况、原发病及并发症构成等比较差异无显著性(P>0.05)，见表1。

　　1.2 方法

　　所有患者CPB术后进入ICU，在对原发病进行相应治疗(包括强心、利尿、扩冠、支持心功能，维护水电解质及酸碱平衡、补充血容量及维生素，经验性或根据细菌培养结果选择敏感抗生素进行抗感染治疗)的同时，均采用呼吸机支持呼吸治疗。呼吸模式：患者麻醉清醒前均采用容量控制+压力支持的控制呼吸模式，麻醉清醒后改为容量控制+压力支持的辅助呼吸模式。呼吸机各参数为：潮气量(TV)10～12 ml/kg，呼气末正压(PEEP)5～7 cm H2O，压力支持5～10 cm H2O，通气频率12～16次/min，吸呼比(I∶E)1∶1.2～1∶2.0，吸入氧浓度(FiO2)40～60%。定时复查动脉血气，根据血气分析结果，及时调整呼吸机参数。所有患者术后血流动力学稳定，水电解质正常，酸碱平衡，小便量正常，但手术后2～3 d开始出现ARDS，具体表现为：痰多、黏稠、双肺可及湿啰音、气道阻力高、低氧血症、不能脱离呼吸机、床旁X线胸片可见双肺大片状阴影。此时对观察组采用大剂量沐舒坦治疗,即5%葡萄糖溶液500 ml+沐舒坦0.5 g，静脉缓慢滴注，4～6 h输完，1次/d。对同期的对照组进行常规治疗，即沐舒坦60 mg，静脉推注，3次/d。其他治疗均基本相同。表1 两组患者一般情况、原发病及并发症构成、CPB术中情况的比较(略)

　　1.3 观测指标

　　两组患者均定时复查血气分析，选择用药前、用药后3、7 d作为观察点，记录动脉血氧分压(PaO2)、呼吸机设置的潮气量、氧浓度(FiO2)、气道峰压(PIP)，并计算氧合指数(PaO2/FiO2)及潮气量/气道峰压比值，同时记录各观察点的24 h痰量、胸部X线片状况。记录所有患者呼吸机使用时间、ICU停留时间、住院期间死亡率及与沐舒坦有关的药物副作用。

　　1.4 统计学处理

　　采用SPSS11.5统计软件，计量资料以x±s表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 用药前后各临床指标比较

　　与用药前比较，观察组用药后3 d和7 d PaO2、PaO2/FiO2、PIP、潮气量/PIP均明显改善(P<0.05或P<0.01)，24 h痰量明显减少(P<0.05或P<0.01)。床旁胸片示：肺部阴影3 d时明显吸收，7 d时基本吸收。见表2。用药前，各观察指标组间比较无显著差异(P>0.05);用药后3 d，与对照组比较，观察组PaO2、 PaO2/FiO2明显增高于(P<0.05)，24 h痰量则明显降低于(P<0.05)，而PIP、潮气量/PIP比值比较差异无显著性(P>0.05);用药后7 d，与对照组比较，观察组PaO2、PaO2/FiO2显著提高(P<0.01)，24 h痰量、PIP及潮气量/PIP比值显著降低(P<0.01或P<0.05)。见表2。表2 用药前后各观察指标比较(略)

　　2.2 呼吸机使用时间、ICU停留时间的副反应比较

　　观察组呼吸机治疗时间、ICU停留时间，住院期间死亡率明显优于对照组(P<0.05)，见表3。两组患者治疗期间均未观察到与沐舒坦相关的药物副作用如胃肠道反应等。表3 两组患者呼吸机治疗时间，ICU停留时间及死亡率比较(略)

　　3 讨 论

　　ARDS是CPB术后严重的并发症之一，主要表现为弥漫性肺血管内皮和肺泡上皮细胞损伤，以及肺泡表面活性物质减少。这与CPB引起的血细胞破坏、缺血再灌注损伤、多种炎性因子释放等多种因素相关。目前有关CPB术后ARDS的治疗，尚无有效的特异性药物治疗，效果多不佳。

　　据文献报道〔3，4〕，沐舒坦有以下药理作用：①刺激肺泡Ⅱ型细胞合成和分泌肺泡表面活性物质，防止肺泡萎缩和肺不张，协助无纤毛区痰液的运送。②促进纤毛上皮的再生和纤毛正常功能的恢复，加速黏膜纤毛的运动，维护上呼吸道的自净机制，防止有害因素的对气道的损伤。③恢复气道黏膜的正常分泌，改变分泌物的浆液/黏液比值，从而改变痰液的流变学，降低黏液对气道壁的黏附，有利于排痰。④协同抗生素的作用，使抗生素的肺组织/血浆浓度比值升高，缩短抗生素的治疗时间。⑤抗氧化、清除自由基、控制组胺、LTC4、IL4、IL13、LTB4超氧化物等炎性递质的释放，控制白细胞和肺泡巨噬细胞释放细胞因子，防止肺损伤。近期文献〔1，5〕报道，大剂量沐舒坦可增强ARDS患者的抗氧化能力、减轻肺损伤、改善肺的呼吸功能，结合CPB手术对肺损伤、诱发ARDS的相关机制，提示大剂量沐舒坦可能是治疗CPB术后ARDS的有效途径。本研究表明：CPB术后发生ARDS的患者，在予以沐舒坦500 mg/d 连续7 d静脉输注后，其PaO2、氧合指数明显改善，24 h痰量明显减少，痰液变稀薄，易地排出，从而使PIP、潮气量/PIP比值相应降低，胸部X线表现相应改善，有效地控制了ARDS的病情发展，缩短了ARDS患者呼吸机的使用时间及ICU的停留时间，也显著降低了CPB术后因ARDS而引起的死亡率，同时，大剂量沐舒坦应用过程中未观察到与沐舒坦相关的副作用发生，患者对此的耐受性良好。

　　综上所述，大剂量沐舒坦对CPB术后ARDS有良好的疗效，且安全可靠，临床可广泛推广。

　　【参考文献】

　　1 赵双平，艾宇航，徐道妙.大剂量沐舒坦对急性呼吸窘迫综合征患者呼吸功能的影响〔J〕.中华麻醉学杂志，2005;25(7)：5434.

　　2 Bernard GR，Artigas A，Brtigham KL,et al.Report of the American European、consensus conference on ARDS:definitions mechanisms relevant outcomes and clinical trial coordination〔J〕.Intensive Care Med，1994;20:225.

　　3 陆 权，张灵恩.沐舒坦糖浆临床疗效随机对照研究〔J〕.临床儿科杂志，2003;21(1)：502.

　　4 朱科明，李 申.沐舒坦对呼吸系统的保护机制〔J〕.国外医学·麻醉学与复苏分册，2001;22(1)：4951.

　　5 张 清，袁世英，姚尚龙.大剂量沐舒坦对急性呼吸窘迫综合征抗氧化能力的影响〔J〕.临床麻醉学杂志，2004;20(3)：1357.