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    《胸外科学》

    中段食管癌手术的临床体会

    发表时间:2010-06-28  浏览次数:666次

      作者:赵彬,王福兴 作者单位:1.锦州市中医院,辽宁 锦州;2.辽河石油勘探局曙光医院,辽宁 盘锦

      【摘要】 目的 分析中段食管癌的解剖特点,探讨中段食管癌手术的经验。方法 27 例中段食管癌患者,采用左胸入路手术切除21 例;采用右胸入路切除6 例。所有手术切除病例,均应用吻合器重建消化道。结果 本组手术切除率93%,术后出现肺部并发症4 例,心脏并发症3 例,死亡1 例。结论 选择合理的切口行中段食管癌切除手术,既可达到根治的目的,又尽可能减少组织创伤。

      【关键词】 食管癌;食管切除;切口选择

      食管癌多发生于中段食管,由于食管中段解剖结构特殊复杂,而使手术切除难度加大,如何正确选择合理的手术入出径路,既能保证食管癌切除手术顺利施行,又尽可能减少组织创伤和术后并发症的发生。我院于2004年2月至2008年6月共手术治疗中段食管癌27 例,个人临床体会报道如下。

      1 临床资料

      1.1 一般资料

      本组27 例,其中男22 例,女5 例,年龄53-74 岁,平均年龄63.4 岁。病人均有不同程度的吞咽困难,进食哽噎感。临床TNM分期:Ⅰ期1 例,Ⅱa期7 例,Ⅱb期12 例,Ⅲ期5 例,Ⅳ期2 例。全部病例术前均有胃镜检查[1]及术后病理诊断证实为鳞状细胞癌。

      1.2 手术方法

      经左胸入路21 例,其中探查手术2 例,其余根治性切除;右胸入路6 例,均为根治性切除。肿瘤切除后均以吻合器行食管胃底机械吻合重建消化道。

      2 结 果

      本组手术切除率93%。术后因伴有糖尿病致吻合口瘘并死亡1 例;肺部并发症4 例;心脏并发症3 例,其中心房纤颤1 例,室性期前收缩2 例,均经对症治疗治愈。

      3 讨 论

      中段食管周围有较多重要的组织器官,主要是左侧有主动脉弓及胸主动脉,喉返神经在主动脉弓下返折并行走于食道与气管之间;右侧有奇静脉;前方为气管、隆突及左右主支气管;食管与主动脉之间有胸导管,该段胸导管由右侧移行至左侧。由于这样的解剖基础,中段食管癌选择右胸入路切口暴露比左胸切口直接,而且清晰,对切除肿瘤有明显的优越性[2]。特别是对隆突下三角及上纵隔气管、食管沟旁、颈胸交界处肿大淋巴结的清扫,右胸入路更为彻底和安全。而在左胸入路的胸中段食管在气管分叉附近正好位于主动脉弓后,分离食管肿物会有一定程度的盲目性,容易损伤肺门、主动脉、胸导管等邻近组织器官,而增加手术并发症,增加手术风险。右胸切口暴露食管床较充分,切除高度可达胸膜顶,而且没有主动脉弓区域的盲区,食管床周围淋巴结及隆突区域淋巴结清扫较容易。合理范围的淋巴结廓清有助于提高手术疗效,减少并发症,提高患者术后的生存质量[3]。右胸入路常需结合颈部和腹部切口,手术创伤相对较大,是该方法的缺点。单纯左胸入路治疗中段食管癌,具有一个切口,术后并发症发生率低的优点。

      在术前检查中,胸部CT检查可评估食管癌对邻近组织的侵犯程度,食管癌向腔外扩展的早期表现为食管与邻近组织间的脂肪层消失,食管与周围组织分界模糊,不整。此外,胸部CT检查可提示食管周围的淋巴结、纵隔淋巴结是否有肿大,可做为选择手术入路的依据[4]。

      中段食管癌首选治疗方法是手术切除。手术路径的选择,我们认为更多取决于肿瘤的外侵速度和淋巴结肿大的情况。若肿瘤属于早期,且无淋巴结肿大者,可考虑创伤较小的左胸入路;若肿瘤有明显外侵或周围淋巴结肿大者,应选择右胸入路。手术治疗原则是彻底切除食管原发肿瘤及其所累及的肿大淋巴结。

      食管癌术后的主要严重并发症为吻合口瘘和肺部并发症。其中弓上及颈部吻合的吻合口瘘发生率较高。应用吻合器重建消化道,可使术中操作变得相对容易,而且有利于组织愈合,减少并发症,尤其可使吻合口瘘的发生几率减少[5]。高龄、有长期大量吸烟史、术前合并慢性肺部疾病及手术时间≥5 h者术后肺部并发症发生率明显增加[6]。恰当的围手术期处理,严格规范的手术操作是可以减少食管癌外科治疗并发症发生的[7]。

      乳糜胸及胸腔积液的预防,在中段食管癌中要特别重视。因为该段食管、主动脉弓和胸导管关系紧密,若肿瘤病变较长或外侵明显或需清除的淋巴结较多,均易损伤胸导管,因此为避免出现乳糜胸或胸腔积液过多,在游离食管时,食管周围的条索状组织应逐个结扎。术中如怀疑或损伤了胸导管,则应行低位胸导管结扎[8]。

      综上所述,食管癌的手术治疗是首选且疗效确切的治疗方法,手术涉及肿瘤切除与功能重建,范围广泛,难度较大,目前在手术方式、切除范围、术后并发症的防治、术后器官功能保留和恢复等方面尚需进一步研究。我们认为通过临床医生的努力、合作、创新,发挥专业特长,将不断提高食管癌的综合治疗效果。

      【参考文献】

      [1] 孙旭芳,魏子白. 食管癌是内镜诊断[J]. 中华腹部疾病杂志,2004,4:107-108.

      [2] 孟龙,陈景寒,邢玉芳. 上段食管癌的术式评价[J]. 山东医药,2000,40(22):14-15.

      [3] 王旭广,毛志福,师晓天,等. 胸段食管鳞癌淋巴结合理廓清范围的探讨[J]. 中国胸心血管外科临床杂志,2005,12(2):136-138.

      [4] 王旭广,陈哲. CT和MRI检查对食管癌术前TN分期的价值[J]. 肿瘤,2005,25(3):281-283.

      [5] 田锋,蔡执敏,王天佑. 424例食管、贲门癌机械吻合术后并发症的探讨[J]. 中华实用医学,2003,5:21-22.

      [6] 孙衍庆. 现代胸心外科学[M]. 北京:人民军医出版社,2000:860-890.

      [7] 钟金龙,钮海弟. 食管贲门癌术后近期并发症的诊治体会[J]. 中华实用医学,2004,6:14-15.

      [8] 寇仁业,孙桂武,邹志强,等. 食管癌术中结扎胸导管对乳糜胸的预防[J]. 药卫医药杂志,1998,15:21.

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