肺曲菌球的外科治疗

　　作者：朱江 章响艳 涂韶松 许咏冬 赵纯 吴志军 作者单位：323000 浙江省丽水市中心医院

　　【关键词】 肺曲菌球

　　肺曲菌球(pulmonary aspergilloma,PA)是临床上少见的肺部慢性感染性疾病，为肺曲菌病的常见类型,近年来由于广谱抗生素、细胞毒药物、免疫抑制剂、激素的广泛应用，使该病的发病率呈上升趋势。1997年1月至2007年1月，作者手术治疗肺曲菌球21例，效果良好，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　21例患者中男13例，女8例;年龄26～69岁。临床症状主要有反复咳嗽、咳痰、咯血或血痰;其中，咳嗽、咳痰5例;咯血痰9例;咯血5例、咯血量<100ml 2例、100～200ml 2例、>200ml 1例;无症状经体检发现肺部阴影4例。伴有肺部原发疾病：肺结核5例，支气管扩张4例，肺囊肿2例，肺脓肿1例;无肺部原发疾病9例;合并糖尿病1例，高血压病2例。病程2个月～10年。术前血白细胞(4.2～10.33)×109/L,中性粒细胞均在正常范围。行痰涂片和痰培养检查15例，涂片找到曲菌3例、抗酸杆菌2例，培养有曲菌生长1例。21例患者均经X线和CT检查，病变位于右上肺9例，左上肺8例，右下肺2例，右中肺和左下肺各1例;胸部X线和/CT示：病灶为圆形或椭圆形阴影，内有球形致密阴影及新月形透光区10例，其中5例球体阴影随体位变换而发生改变;表现为局限性肺部片状阴影或不典型厚壁空洞11例;病灶直径2～7cm。18例纤维支气管镜(纤支镜)检查，其中粘膜充血水肿呈炎症改变3例、肿块改变2例，肿块表面覆盖灰白色坏死组织2例，刷检找到曲霉菌6例，活检病理证实肺曲菌病3例。术前诊断肺曲菌病13例，术前误诊为肺结核3例、肺结核伴支气管扩张症2例，肿块待查3例。

　　1.2 手术方法

　　采用双腔气管插管静脉复合麻醉，单肺通气。患者取标准侧卧位，腋前线与腋后线之间做长约10～14cm小切口，顺肌纤维切开前锯肌，经第6肋间进胸，行肺叶切除18例，肺叶切除合并肺局部切除1例，全肺切除2例。术中失血量80～1000ml。

　　2 结果

　　21例患者完全切除病灶。病理诊断肺曲菌球9例、肺结核合并曲菌球5例、支气管扩张症合并曲菌球4例、肺囊肿合并曲菌球2例、肺脓肿合并曲菌球1例。术后切口皮下积液2例、肺不张、肺膨胀不全、残腔形成各1例。手术全组无死亡，8例术后予伊曲康唑抗真菌治疗2个月。全组随访9～36个月，患者无咯血或血痰、曲菌病复发或死亡。

　　3 讨论

　　3.1 发病情况

　　曲霉菌为一条件致病菌。人类曲霉菌病95%以上由烟曲菌引起。肺是曲菌病的好发器官，正常健康人吸入曲霉菌可不致病，但若在人体免疫力低下或曲霉菌感染的强度和频度增高时，则可在肺部发病。肺曲菌球常继发于支气管扩张症、空洞型肺结核、肺囊肿、肺脓肿、肺癌等疾病。文献[1]报道伴有肺部原发疾病者高达65%以上，成向阳等[2]报道，该病近年来发病率明显升高，多无原发病和症状，应引起注意。本组12例伴肺部原发疾病，9例无肺部原发疾病。无肺部原发疾病的肺曲菌球发病率有增高趋势，作者认为可能是曲霉菌的生物学行为发生改变侵袭性增强，广泛应用广谱抗生素，对肺良性病变积极手术，和术后对切除标本的细致检查有关。

　　3.2 肺曲菌球的诊断

　　肺曲菌病临床上分为三型：肺曲菌球，变态反应性支气管肺曲菌病，侵袭性肺曲菌病。本组均为肺曲菌球。肺曲菌球是肺曲菌病的常见类型。该病不受年龄、性别的限制。肺曲菌球较为突出的临床症状为反复间断咯血。文献报道[3，4]咯血发生率82.1%～94.2%。本组咯血发生率66.7%(14/21例)。对于咯血机制目前认为[1，5]：(1)空洞内曲菌球刺激腔内血管增生形成丰富的血管网甚至血管瘤，曲菌球在空洞内机械运动摩擦具有丰富血管网或血管瘤的洞壁引起血管破裂出血;(2)曲霉菌产生的内毒素与溶血蛋白酶致组织血管坏死溶解出血;(3)原发病灶出血。因此，部分肺曲菌球患者的咯血来势凶猛不易控制，可因变换体位而诱发。本组5例咯血患者，有2例咯血与变换体位有关，经内科保守治疗和支气管动脉栓塞术治疗无效，经急诊手术治疗控制咯血。肺曲菌球的其他临床症状有咳嗽、咳痰、胸痛等，缺乏特异性，又常被肺部原发疾病所掩盖，其胸部X线检查又较少有特征性，故常易误诊，有报道[5]该病误诊率39.5%，本组误诊率38%(8/12例)。肺曲菌球的典型X线表现为空腔性病变中有实质性球形致密阴影，上冠有新月形透光区或透光环，球体随体位变换而发生改变，为本病的特异性诊断依据[6]。CT检查对肺曲菌球的诊断价值明显优于X线断层片和普通X线胸片[7]。纤支镜的广泛开展提高了本病的诊断水平。本组18例行纤支镜检查中有9例经刷检或活检病理确诊。痰菌检查或培养有曲菌生长，有助于诊断，但应排除自然界中曲菌污染的可能。血清抗原检测和PCR在肺曲菌球的诊断中有一定的帮助。

　　传统的肺曲菌球的手术指征为：(1)有症状的局限性肺曲菌球，病情稳定，允许进行手术治疗者;(2)诊断不明确，不能排除恶性肿瘤和其他可治疗疾病者;(3)切除手术有助于治疗原有肺部基础疾病者。作者认为肺曲菌球咯血发生率高，且反复发作，来势凶猛，严重威胁到患者生命。药物治疗效果差，且副作用多。支气管动脉栓塞术复发率高，效果也较差。因此，临床上一旦确诊为肺曲菌球，虽无症状，只要身体条件允许，应尽早手术治疗;对于怀疑此病，暂时无法确诊者，亦应尽早手术，以免发生致命性大咯血;而出现大咯血时应急诊手术。

　　曲菌病复发或播散是影响手术治疗效果的主要因素，术后是否需要抗真菌治疗目前尚无定论。有报道，中性粒细胞减少症患者术后曲霉菌病复发或播散高达13.6%，且常是致命性的。作者认为病变广泛，术中空洞破溃，利于曲菌生长的慢性肺部空腔疾病仍然存在，患者免疫功能低下者，术后应预防性抗真菌治疗2个月。

　　【参考文献】

　　1 Park CK, Jheon S. Results of surgical treatment for pulmonary aspergilloma. Eur J Cardiothorac Surg, 2002,21(5):918-923.

　　2 成向阳,何建行,杨运有,等. 肺曲霉菌病的外科治疗. 中国胸心血管外科临床杂志,2005,12(4):289～290.

　　3 张爱萍. 肺曲菌球混合感染34例. 中华胸心血管外科杂志, 2002,18(2):107.

　　4 Babatasi G, Massetti M, Chapelier A, et al. Surgical treatment of pulmonary aspergilloma: current outcome. J Thorac Cardiovasc Surg, 2002, 21(5): 918～923.

　　5 邹礼明, 涂秋平, 潘承欣，等. 肺曲菌病的诊治及误诊原因分析. 中国误诊学杂志, 2003, 3(10): 1450～1451.

　　6 李殿清, 徐翠云, 周丽君, 等. 肺曲菌球36例. 中国胸心血管外科临床杂志, 1998, 5(4): 243～244.

　　7 Adil A, Amraoui F, Kadiri R. Role of computed tomography in pulmonary aspergillosis. 20 cases. Press Med, 2001, 30(13): 621～625.