应用电视胸腔镜技术治疗胸部疾病82例临床分析

　　作者：陈晓明 黄道友 藏光炬 作者单位：泗洪县中医院外科，江苏泗洪 223900

　　【摘要】 目的 探讨电视胸腔镜手术在胸部外科疾病中的应用。方法 回顾性总结应用电视胸腔镜技术治疗82例胸部疾病患者的临床资料，其中包括急性脓胸2例、自发性气胸61例、纵隔囊肿1例、周围型Ⅳ期肺癌10例、肺良性肿瘤8例。结果 全组无手术死亡。中转开胸1例。手术中出血20～800 ml，平均82 ml。胸腔引流管置留2～7天，平均2.3天。手术后住院5～15天，平均7.8天，围手术期并发症3.6%(3/82)。结论 通过选择合适的病例，适当放宽电视胸腔镜辅助小切口手术的指征，可提高手术安全性并减低手术费用， 可以在基层医院推广电视胸腔镜手术技术。

　　【关键词】 电视胸腔镜手术 胸部疾病

　　电视胸腔镜手术(VAST)是近10余年来在胸外科疾病的诊断与治疗上不断得到运用的一种新型微创技术，因其创伤小、恢复快而广被患者接受;但由于技术要求高、一次性耗材较贵而影响了其在基层医院及欠发达地区的推广。我科在2000年7月—2006年7月应用电视胸腔镜技术共进行胸部疾病手术82例，现总结报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组82例，男性62例，女性20例，年龄16～71岁，平均(24.5±5.9)岁。急性脓胸2例，自发性气胸61例(其中肺大皰破裂60例，左上肺结核1例)，纵隔囊肿1例，周围性Ⅳ期肺癌10例(肿瘤直径<3 cm，其中左下肺癌8例，右下肺癌2例)，肺良性肿瘤8例(其中炎性假瘤3例，黄色瘤1例，结核球2例，纤维瘤1例，错构瘤1例)。

　　1.2 手术方法 全组均采用静脉复合麻醉，双腔气管插管，患侧向上健侧卧位。术中健侧单侧肺通气，监测血压(BP)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2 )，常规备开胸包。先于腋中线第7、8肋间作1.5 cm切口，用胸壁穿刺器穿透胸壁作为观测孔，置入0度镜进行胸内探查，根据病变情况，选择另外2个切口位置，如果病变复杂估计VATS不能完成，选择第4、5肋间或第5、6肋间作5～10 cm切口，利用胸腔镜照明与探查，结合常规开胸器械完成电视胸腔镜辅助小切口手术(VAMT)。

　　2例急性脓胸行脓胸清除引流术，1例纵隔囊肿先行囊液吸除后行囊肿摘除术。61例自发性气胸：1例术中证实为左上肺结核并与胸顶呈胼胝样粘连而中转开胸;1例为单纯性气胸行胸壁摩擦胸膜固定术;肺大皰基底部直径小于2 cm者，利用推结器腔外打结法，行肺大皰结扎术;16例多发性肺大皰且大皰基底部相连者或巨型肺大皰采用辅助5～6 cm小切口的VAMT方法，U字型缝合大皰根部并行切除肺大皰术;所有自发性气胸均附加胸壁摩擦胸膜固定术。肺良性肿瘤采用胸腔镜辅助5～6 cm小切口病灶楔型切除术，并在术中行病理快速冰冻切片以证实。周围型Ⅳ期肺癌患者采用胸腔镜辅助8~10 cm小切口肺叶切除加纵隔淋巴结清除术。所有切除的标本用取物袋取出，从第7、8肋间的观测孔放置胸腔引流管。全组均未使用腔内直线切割缝合器。

　　2 结 果

　　全组无手术死亡病例。1例中转开胸，中转开胸率1.2%。81例患者顺利在胸腔镜下完成手术，术中出血20～800 ml，平均(82±51) ml，手术时间30～180 min，平均(68±48) min。术后并发残肺漏气3例，部分肺不张及感染2例，占6.1%，残肺漏气经延长放置胸腔引流管3～7天后治愈，肺不张及感染经胸部物理治疗及抗炎治疗治愈。术后住院天数5～15天，平均(7.8±2.1)天。住院费用4895～10121元，平均(5898±965)元。术后均得到随访，1例气胸复发行胸膜药物固定治愈，肺癌患者3年生存率80%。

　　3 讨 论

　　VAST最显著的优点是创伤小、患者痛苦轻、术后恢复快、住院时间短，但技术要求高、费用贵。我们就其在基层医院开展的可能性与安全问题加以探讨。

　　3.1 手术适应证 VAST 胸腔镜手术适应证受手术者的操作技术、设备条件、费用等多方面的影响。对于胸膜疾病、肺部良性肿瘤、肺大皰、纵隔良性肿瘤等胸部常见疾病，手术操作要求相对不高，对设备要求简单，不需要使用大量一次性耗材，在基层医院可以通过短时间的训练逐步开展。本组82例患者，除1例中转开胸手术外，均顺利在VAST下完成手术，无严重并发症。但对于食管癌根治术、心脏手术等复杂手术，由于技术和设备要求都相当高，这类手术应谨慎开展。

　　3.2 手术方法的选择 ①对于胸内操作较少的疾病，如胸腔探查、胸膜疾病、较小孤立的肺大皰、较小的纵隔良性肿瘤等可采用VAST完成。对于1～3个孤立的肺大皰且基底部直径小于2 cm者，采用1个观测孔、2个操作孔，利用推结器腔外打结法，行VAST肺大皰结扎是能够完成的。有研究者提出用两孔法结扎肺大皰[1]，我们认为应持谨慎态度，我们认为3个孔与2个孔对人体的损伤差别不大。②对于胸内操作较复杂的疾病我们认为及时辅以小切口改用VAMT较合理，因为这样不但可保有胸腔镜的大部分优点，同时又大大降低了手术难度，达到传统手术的安全可靠的效果，还省去了比较昂贵的腔内直线切割缝合器等一次性耗材的使用，尤其适合基层医院及贫困地区。本组10例多发性肺大皰广泛分布在右上、中、下及左上、下肺叶，1例多达18个大皰，操作时只要仔细探查，因胸腔镜视野开阔，一般不会遗漏。对于大皰基底部相连的多发性肺大皰或巨型肺大皰、肺良性肿瘤我们采用辅助5～6 cm小切口的方法处理病变，使手术难度减低，缩短手术时间，同时避免了因术中反复钳夹肺组织而致的肺挫伤及肺水肿[2]。对于肺癌患者可延长切口到8～10 cm，以便清扫肺门及纵隔淋巴结。对于VAMT仍有困难者也应及时改为开放手术以确保手术安全。

　　3.3 并发症与费用问题 VAST手术并发症的类型与传统开胸手术类似，本组围手术期并发症3.6%(3/82)，主要为肺创面持速漏气及肺部感染，经保守治疗后均康复出院。为确保安全，VAST不能进行时可改为VAMT或中转开胸，Krasna等[3]报告中转开胸手术比例通常在4.1%～24.1%，本组术中开胸1例，占1.2%，明显低于其发生比例，可能是由于Krasna等将不能在VAST下完成的病例改为开胸手术，而本组将VAMT作为VAST的补充，同时本组病例中简单的病种比例较大，但同时也说明VAST与VAMT的结合在基层医院开展是安全的。另外，不能在VAST下完成的病例及时改为VAMT，可不用腔内直线切割缝合器，降低了手术费用，本组平均住院费用5298元，大大低于一般VAST的手术费用[4]。

　　我们认为，通过选择合适的病例，制定适当的手术方案，同时放宽VAMT的使用，减少或不用价格昂贵的一次性耗材，可提高手术安全性并减低手术费用，使电视胸腔镜手术可以在基层医院推广使用，可以使较多的贫困地区的患者得到胸腔镜手术的好处。

　　【参考文献】

　　[1] 叶 芃，陈国兴，杨 勇，等.两孔法电视胸腔镜手术治疗青年人自发性气胸[J].中国内镜杂志，2004，10(2):92-94.

　　[2] 何建行，杨运有，陈满荫，等.双侧胸腔同期一次胸腔镜手术33例[J].中华胸心血管外科杂志，1997，13(4)：196-198.

　　[3] Krasna MJ， Deshmukh S， McLaughin JS. Complications of thoracoscopy[J]. Ann Thorac Surg，1996，61(4):1066-1069.

　　[4] 李 辉.电视辅助胸腔镜外科在中国的发展[J].中华外科杂志，2001，39(9):731-733.