肺部转移性恶性肿瘤的影像诊断与外科治疗

　　作者：封常刚 作者单位：辽宁医学院附属第一医院胸外科, 辽宁 锦州 121001

　　【关键词】 肺部转移性恶性肿瘤

　　〔作者简介〕封常刚(1978-)，男，山东省青岛市人，在读硕士研究生，主要研究方向为肺癌的早期诊断与治疗。辽宁医学院学报J Liaoning Med University2007 Feb.,28(1)

　　肺是全身血流的必经之地,其丰富的毛细血管床是一高效过滤器，成为各种恶性肿瘤转移的好发部位。死于恶性肿瘤者20～54%有肺转移,15%肺部是唯一的转移部位[1,2]。肺转移瘤的发生,一般认为是肿瘤细胞停留在肺的小动脉或毛细血管的分叉部位,黏附在毛细血管的内皮形成凝块,并穿过管壁进入血管外的结缔组织内,然后细胞增生,成为小的瘤体,形成转移性肿瘤。

　　因肺部转移瘤的症状、体征较少，痰瘤细胞及支气管镜检阳性率较低，故应强调对原有肿瘤的病例，无论有无肺部症状，都必须早期X线检查胸部，特别对位于心脏后方、肺尖、肺底或肺门部位、纵隔等隐蔽部位不易发现的病灶做胸部薄层CT检查及MRI检查[3],以确定有无肺转移瘤，并澄清和鉴别是否真性肿瘤，是否肺转移瘤，有无肺外转移瘤，以便制定治疗方案及评估预后。

　　1 X线表现

　　按转移灶的数目、大小和形态分为粟粒型、孤立型、多发型、弥漫型、淋巴管型、混合型、其他型。

　　1.1 粟粒型

　　两肺野弥漫分布粟粒状阴影，直径0.5cm以下，大小不等，分布于中下肺野且较均匀，肺尖部稀少。

　　1.2 孤立型

　　病灶呈圆形或椭圆形，其内密度均匀，边缘光滑，个别边缘毛糙。

　　1.3 多发型

　　表现为双侧或单侧两个至数十个不等的结节状阴影，单侧者病灶数目一般较少，病灶一般呈圆形，直径大多为0.5～0.6cm，轮廓无分叶，越大者边缘越光滑，两肺中下野分布较多，上野较少。

　　1.4 弥漫型

　　表现为两肺较广泛分布的转移灶，病灶较小，多在1cm以下，呈密度不均，边缘欠清的小结节影，两肺中下野较密集。病灶密集处可以互相融合，呈密度不均的小片状影，均为双侧性，亦可一侧分布较局限。

　　1.5 淋巴管型

　　表现为以肺门为中心向肺野放射的条索状及网状致密影，其间可见较广泛小点状致密影，整个肺野透亮度减低，两下肺外侧可见Kerley B线，肺门淋巴结增大。

　　1.6 混合型

　　上述两种或以上的组合。

　　1.7 其他征象

　　文献报道肺转移癌有4%形成空洞[4],其原因一种观点认为是肿瘤长大内部缺血坏死并与支气管相通所致。另一种观点认为可能与肿瘤细胞本身有些特性和生长方式有一定关系。有时空洞内见液平。还有的表现为气胸伴胸腔积液、右膈肌升高等。

　　传统X线能解决大部分患者的诊断，但对位于心脏后方、肺尖、肺底或肺门部位、纵隔等隐蔽部位，不易发现病灶,则应作胸部CT 扫描，CT因能发现更多的肺部结节而成为最敏感的方法[5] 。

　　2 CT表现

　　2.1 血行性肺转移

　　(1) 病灶分布以下肺和肺外围出现率较高,可到达胸膜下最边缘的肺组织; (2) 肿瘤多为多发灶;(3) 肿瘤结节多大小不一,小的可呈粟粒样结节,甚至更小，可互相融合; (4) 轮廓清楚锐利; (5) 可发生坏死空洞,空洞壁多薄而规则。

　　2.2 淋巴性肺转移

　　主要表现为淋巴结肿大和癌性淋巴管炎。CT表现: (1) 自肺门向肺野内放射状排列的线状或索条状阴影,外围纹理增粗,尤以两下肺多见; (2) 小叶间隔增厚,可见小叶间隔线,以Kerley’B线最为普遍且易于观察; (3) 小结节颗粒状阴影主要分布在末梢气管、血管周围,呈串珠状; (4) 胸腔积液,癌性淋巴管炎常常是胸腔积液形成的重要机制,胸腔积液的出现是提示癌性淋巴管炎的重要征象; (5) 肺门纵隔淋巴结肿大。

　　2.3 胸膜播种性肺转移

　　胸腔积液,胸膜面细小结节,直径约2～3mm ,位于胸壁和纵隔胸膜时,表现为凹凸不整的细小结节样阴影,位于叶间胸膜时,则表现为叶间胸膜区域多发结节状阴影。

　　2.4 气道转移

　　(1)大片状肺叶或肺段性实变,类似大叶性肺炎,可伴支气管气相征,病变呈进行性进展,临床上早期无明显症状; (2) 炎症性表现,转移灶不形成肿块或球状瘤体,病变轮廓不清; (3) 在主病灶的周围并与之相隔一段距离,斑片状或模糊结节样阴影,有时为单侧或两肺弥漫分布。

　　肺转移瘤具有来源的多源性及影像表现的多样性，往往多种转移形式并存，以病灶小而多发为其特点，直径多在1～3cm，CT检查对转移瘤的检出和诊断率明显提高，尤其是HRCT能发现肺小叶间隔不规则增厚或呈串珠状改变，而且能发现0.4cm以下的微小结节和显示肺部一些盲区以及肺门纵隔较小的淋巴转移。与普通CT相比，螺旋CT，特别是MSCT能发现更多的肺部结节而成为最敏感的方法[6]。

　　3 外科治疗

　　过去的观点认为,肺转移瘤属于肿瘤晚期,不宜手术。近年来,国内外对部分选择性肺转移瘤患者进行了手术治疗,取得了较好的疗效[7] 。目前针对肺转移瘤的手术适应征,已基本达成共识(1) 原发肿瘤得到控制或能够被控制; (2)患者的肺功能可耐受计划中的肺切除; (3) 影像学检查证实所有的转移灶可被完全切除; (4) 除手术外,无已证实的更有效的治疗方法; (5) 不存在肺外转移灶[8] 。对肺部转移瘤的手术方式亦趋向统一：(1)对周边部位的孤立病灶,选用局部或楔行或肺段切除术,这样可保留未受累的肺组织。(2)对单叶多发性转移瘤,选用肺叶切除。(3)对双侧肺转移瘤可选用分期手术,先切除病变较轻的一侧[9],也有采用正中切开胸骨双侧开胸一期手术切除双侧转瘤。

　　开胸手术则可显露并用手探查全肺,避免遗漏肺内转移灶。常用的胸骨正中切口或后(前)外侧切口各有优缺点,前者可以一期完成双侧胸腔探查和切除术,且术后疼痛较轻,但某些部位暴露不佳;后者暴露好,但一次只能对一侧胸腔进行手术,很少同期实施双侧开胸,且术后疼痛较明显。对于单侧病变者,具体采取何种手术路径目前尚存争议,Thomas[10]建议采用正中切口以探查对侧胸腔,但也有持反对意见者[11]。对于双侧病变,能够耐受双侧同时手术者,可选用胸骨正中切口或“蛤式”切口,否则采用后(前) 外侧切口分期手术。

　　胸腔镜(VATS)一般仅作为肺转移瘤的诊断而非治疗手段,其原因可能为(1) 在VATS 中不能用手触摸肺,往往仅能发现胸膜下的病灶,而遗漏自肺表面不能看见或术前影像学检查未能发现的病变[12];(2)不能保证足够的肿瘤切除边缘; (3) 标本取出时易造成胸膜转移。

　　4 预 后

　　除黑色素瘤多发性转移外,其他各种病理类型的肺转移瘤预后均较理想[13]。 目前认为,最重要的预后影响因素是肺转移瘤是否被完全切除[14] ,而年龄、性别以及症状的有无与预后之间并无明显关联[15]。一般认为,DFI(无瘤间歇期,Disease Free Interval) 较短往往提示肿瘤恶性程度高、易出现转移、预后差;DFI 长则相反[16]。但也有研究发现, DFI 对肺转移瘤的预后并无影响[17],而肺转移瘤的数目与预后之间的关系同样也存在争议。目前认为对于DFI 较长、转移灶数目较多的患者,应慎重手术,可随访3～6 个月,若无新的病灶出现,再考虑行手术治疗,从而获得更好的治疗效果。

　　总之,肺部转移瘤应严格把握手术适应征,采取以手术切除为主的综合治疗,才能有助于术后患者的长期生存。

　　【参考文献】

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