中段食管癌根治术的临床治疗体会

　　作者：王述民，曲家骐，侯维平，滕洪，高昕，童向东，刘博，许世广，杨雪鹰， 程岩 作者单位：解放军沈阳军区总医院 胸外科，辽宁 沈阳 110016

　　【摘要】目的 探讨采用上腹、右胸二切口根治性切除中段食管癌的临床疗效及经验。方法 回顾性分析2004年3月—2006年12月间，57例中段食管癌患者，除1例行探查术外，其余56例均用一次性管状吻合器行右胸内食管胃弓上或胸膜顶吻合。结果 本组手术切除率98.3%(56/57)，胸部切口感染5例，腹部切口感染2例，胃残端漏1例。术后拔除胸引管时间3～39 d(平均9.9 d)，术后经口进食时间6～39 d(平均11.3 d)，全组无手术死亡。 结论 选择性经上腹、右胸二切口根治性手术治疗中段食管癌，操作安全、方便，值得临床推广。

　　【关键词】 食管肿瘤 中段 手术治疗 二切口

　　食管癌多发生于中段食管，由于该部位解剖结构复杂，手术操作难度大，正确选择合理的手术路径，既可保证中段食管癌根治术的安全、顺利进行，又能真正达到根治术的目的。我科自2004年3月— 2006年12月，对57例中段食管癌采用经上腹、右胸二切口施行手术治疗，除1例行探查术外，其余56例均施行了根治性手术，效果较好，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组56例中，男48例，女8例，年龄41～77岁，平均60.9岁。均表现为不同程度的进食梗阻，病程为1.5～6个月，食管病变长度为1.5～10 cm(平均5.4 cm)，病变最高处为距门齿21 cm。全部病例术前均经病理诊断证实为鳞状细胞癌。按UICC 1997年国际食管癌分期[1]：Ⅰ期 3例，Ⅱa期 9例，Ⅱb期 23例，Ⅲ期 21例。

　　1.2 手术方法 手术在静吸复合全麻下施行，首先取左上腹经腹直肌切口(剑突至脐水平)，充分游离胃至幽门水平，注意保护好胃右及胃网膜右动脉，用手指钝性扩张膈肌食管裂孔至3～4横指宽度，以保证上提胃至胸腔时顺利而不嵌顿。胸部取右后外侧切口经第4或第5肋间进胸，充分游离胸段食管，上至弓上或胸膜顶，下至食管裂孔，于弓上或胸膜顶(至少距肿瘤上缘5.0 cm)及贲门处切断食管。用一次性管状吻合器(美国外科25#或上海强生公司26#)完成食管胃底端侧吻合，用闭合器闭合贲门切口并行浆肌层包埋。

　　2 结果

　　56例均完成二切口食管癌根治术。其中有21例术后病理检查发现淋巴结转移，转移率为37.5%(21/56)。术中清除淋巴结519枚，其中转移淋巴结73枚，淋巴结转移度为14.1%(73/519)。56例患者中，术后发生胸部切口感染5例，腹部切口感染2例，均通过换药治愈。胃残端漏1例(通过胃镜及碘油造影证实)，非手术治疗痊愈。无吻合口漏发生。术后拔除胸引管时间3～39 d(平均9.9 d)，术后经口进食时间6～39 d(平均11.3 d)，术后病理诊断：隆起型鳞癌4例，髓质型鳞癌2例，溃疡型鳞癌50例，食管残端阳性1例。无重度吻合口狭窄及心、肺并发症发生。全组无手术死亡病例。

　　3 讨论

　　中段食管周围有较多的重要组织、器官，左侧有主动脉弓及胸主动脉，喉返神经在主动脉弓下返折并走行于食管与气管之间;右侧有奇静脉，前方有气管及左右主支气管;食管与主动脉之间有胸导管，且该段正是胸导管由右侧向左侧移行之处，正是依据这一解剖基础，多数学者认为[2～3]：中段食管癌应选择右胸入路显露食管比左胸切口直接，可以避免主动脉弓区域的盲区，对切除肿瘤以及清除淋巴结，特别是对隆突下三角及上纵隔气管食管沟旁、颈胸交界部位肿大淋巴结的清除，右胸入路更为彻底和安全，同时又减轻了颈、胸、腹三切口手术的创伤。

　　我们认为，为了能够对中段食管癌成功地施行经上腹、右胸二切口行中段食管癌根治性切除、食管胃弓上或胸膜顶吻合术，应注意以下一些事项：(1)所有患者术前均应常规行胸部CT检查，通过观察食管与胸主动脉间脂肪层情况及食管肿瘤与主动脉周径接触面作出判断。若脂肪层存在，且食管肿瘤与主动脉周径接触面<90°，则提示食管病变外侵不重[4～5]，估计病变能够切除，方可行此术式，否则则要先行胸部切口探查，确定食管病变能够切除后，行颈胸腹三切口食管癌切除术。(2)术前应排除患者曾有胃部疾病史或胃部手术病史，应常规行纤维胃镜及上消化道钡餐造影检查;必要时需同时行纤维支气管镜检查，排除食管病变侵犯气管、隆突及左主支气管的情况。(3)尽可能采用一次性管状吻合器，现有的进口或国产一次性管状吻合器，可以完成食管胃弓上或胸膜顶处吻合，操作安全、方便，吻合确切，各种手术并发症，尤其是吻合口漏和吻合口狭窄明显减少[6]，使得以前需要做三切口手术切除的部分中段食管癌，现在可以改行二切口手术，从而有效地降低了三切口手术所带来的手术创伤大以及吻合口漏、吻合口狭窄、心肺并发症的发生率高等缺点。(4)若病变较高，估计需要胸膜顶吻合的，一方面要充分游离胃至幽门水平，保证胃右和胃网膜右动脉完好，另一方面可以加做幽门成形术，以有效地改善胃排空，防止术后反流及胃潴留的发生;若胸腔内胃体积过大，可以采取缩缝胃的方法，以减少胸胃对肺功能的影响。若病人经济状况良好，可以使用一次性闭合器利用胃大弯做管形胃，其优点为增加长度，减少对肺的压迫，减少胃内分泌，从而减少胃溃疡及术后胃出血等并发症。在腹胃往胸内牵拉并与食管吻合时，注意胃的方向，避免发生胃扭转而影响术后胃排空。(5)要注意防止乳糜胸的发生。由于中段食管、主动脉弓及胸导管左转部位关系非常紧密，且胸导管在此处属支较多，加之食管病变外侵明显或需清除的淋巴结较多，这些因素均易造成胸导管的损伤，因此在游离食管时，应尽量紧贴食管分离，食管周围的条索组织应逐一结扎。若术中怀疑或损伤了胸导管，应预防性地行低位胸导管结扎。

　　应用此术式完全可以满足中段食管癌根治术的要求，既可以有效地清除淋巴结，又可以保证食管残端阴性，有研究报告[7]：对于食管癌手术的适宜切除长度，近端切缘距离肿瘤上缘应不少于5 cm，远端应将食管全部切除。本组仅有1例发生食管残端阳性，术后给予补充局部放疗，以保证疗效。

　　本组手术无吻合口漏及重度吻合口狭窄发生，获得了较好的近期效果，故对于中段食管癌行经左上腹、右胸二切口行中段食管癌根治性切除、食管胃弓上或胸膜顶吻合术，是一种安全、方便，值得推广的手术术式。

　　【参考文献】

　　[1] 邵令方，王其彰.新编食管外科学[M].石家庄：河北科学技术出版社，2002:557-558.

　　[2] 朱 琨，党诚学，李 康，等.食管癌外科治疗近期疗效影响因素分析[J].现代肿瘤医学，2006，14：291.

　　[3] 张 文，骆学全，陈华增，等.中段食管癌根治术的临床体会[J].中国医师进修杂志，2006，29：67.

　　[4] 陈云琦，陈光威，吴桂奇，等.食管癌术前应用CT检查的临床价值[J].实用肿瘤杂志，1999，14：174.

　　[5] 曹丹庆，蔡祖龙.全身CT诊断学[M].北京：人民军医出版社，1997：504-505.

　　[6] 伍硕允，叶 敏，马良线.机械吻合与食管胃分层吻合术治疗食管和贲门癌的对比研究[J].中华胃肠外科杂志，2005，8：367.

　　[7] 马国伟，戎铁华，吴秋良，等.食管癌手术适宜切除长度的研究[J].中华肿瘤杂志，2003，25：472.