钝性伤所致心脏瓣膜损伤3例报告

　　作者：车 军，付守芝，江 海 作者单位：442000，湖北 十堰，郧阳医学院附属人民医院急诊科(车军，付守芝);442000，湖北 十堰，郧阳医学院附属人民医院心胸外科(江海)

　　【摘要】 本文回顾分析了3例钝性伤所致心脏瓣膜损伤,均进行了手术治疗,并全部治愈出院。讨论钝性伤所致心脏瓣膜损伤的诊断及漏、误诊可能存在的因素，心脏听诊、 X线、超声心动图检查三者联合应用是提高心脏瓣膜损伤诊断及减少漏、误诊的重要手段。

　　【关键词】 心脏损伤;瓣膜;诊断

　　外伤致心脏大血管的损伤常合并全身多发伤，表现多样，具有隐蔽性易漏诊和误诊。现报道我院收治的3例报道并结合文献进行复习。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　例1，男性，20岁。半年前胸部被撞击，当时感到胸部闷痛，继而心悸气短，未行特殊处理。近1个月来胸闷、气促症状加重，体力下降,偶有夜间阵发性呼吸困难,不能平卧。查体：心前区闻及Ⅲ/6级收缩期杂音,杂音向左腋下或背部传导,心前区触及收缩期震颤。双下肢凹陷性水肿。X线片：心影增大，双肺纹理增多;心电图：窦性心律，左房左室肥大;超声彩色多普勒：左房稍大， 左室内径明显扩大，室间隔中部至心尖部可见一异常肌束回声，二尖瓣前后叶未见明显增厚，前叶瓣尖于收缩期轻度脱向左房。

　　例2，男性，44岁。道路交通伤后胸骨后闷痛、气促，在当地医院诊断为“多发性肋骨骨折、胸腔积液”。伤后半月出现胸闷，气促症状加重， 夜间阵发性呼吸困难。查体：双肺底部可闻及湿性啰音。心尖波动增强，主动脉瓣第二听诊区闻及Ⅲ/6级舒张期叹气样杂音，股动脉处可闻及枪击音。X线片：心影增大，双肺纹理增多;彩色多普勒：血流显像可看到舒张期起自主动脉瓣口五彩镶嵌的血流返入左室腔。

　　例3，男性，35岁。道路交通伤致胸部挤压伤后，闷痛、气促、呼吸困难。查体：BP 120/82.5mmHg，颈静脉无怒张，双肺可闻湿性啰音。心界略向左下扩大，主动脉瓣区可闻及舒张期哈气样杂音。心脏多普勒超声：舒张期右冠瓣脱向左室流出道，舒张期起自主动脉瓣口五彩镶嵌的血流返流左室腔。

　　2 手术方式及其结果

　　例1术中探查见：二尖瓣前叶腱索断裂，二尖瓣关闭不

　　全。患者进行了二尖瓣成形术。例2术中探查见：主动脉右、无冠瓣窦管交界处内膜可见2/3周径撕裂，宽约5mm，根部有血肿，但无夹层形成。右冠瓣瓣叶撕脱、穿孔，中高度关闭不全。患者进行了主动脉瓣置换及主动脉内膜修补术。例3术中探查见：右冠瓣瓣叶撕脱、穿孔、重度关闭不全，行主动脉瓣置换术。 3例均治愈出院。分别随访12个月、15个月、5个月，均无不适反应。

　　讨 论

　　发生在两侧锁骨中线内的“心脏投影区”内的前胸壁损伤均可伤及心脏[1]。心脏的各部位在胸部活动时遭受到重大外力挤压、扭转及减速度等时均可受到损害。特别是在同时合并身体其他部位创伤时，心脏损伤易漏诊、误诊。闭合性心脏损伤的类型包括：心包伤、心脏挫伤、瓣膜及腱索断裂、外伤性室间隔穿孔、外伤性室壁瘤、心脏破裂[2]。例2术中探查见主动脉内膜撕裂，未形成夹层。外伤性主动脉破裂致全程胸主动脉夹层，大血管的损伤来势更凶险，预后差，应引起足够的重视。

　　对于心脏危险区的损伤,应常规行各瓣膜听诊区听诊、X线、超声心动图检查。如发现新出现的杂音,应及时行超声心动图检查以确诊。胸部X线检查时常表现为两肺淤血、肺血增多。心电图在心脏挫伤中常表现心肌劳损,ST段下移。彩色超声心动图是诊断心内结构损伤最为简单有效的方法。心脏听诊、X线、超声心动图检查三者联合应用是提高心脏损伤诊断及减少漏、误诊的重要手段。钝性心脏损伤常合并其他损伤，急诊处理要及时准确作出诊断和全面评估病情。

　　钝性伤致心脏大血管损伤可能存在的漏诊和误诊因素：(1)心脏损伤常合并有其他部位严重外伤，易忽略心脏损伤;(2)单纯胸部钝性损伤仍可累及心脏，甚至危及生命;(3)视心脏损伤的严重程度不同，其症状可以是突发的或是伤后数小时数天甚至数年出现;(4)症状不明显或检查不仔细时易漏诊，将对患者心功能造成严重损害。

　　在钝性心脏大血管损伤的急救处理早期诊断至关重要。因此，在多发性损伤中，体检听诊有发现瓣膜杂音及心电图改变时，要警惕心脏大血管的外伤。

　　【参考文献】

　　[1]孙衍庆.现代胸心外科学[M].北京：人民军医出版社，2000：1380,1547-1552.

　　[2]吴清玉.心脏外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2003：684-685.