贲门癌手术切口比较

　　作者：顾国军, 齐海，马彦青，张国庆 作者单位：新疆医科大学附属肿瘤医院胸外科, 新疆乌鲁木齐830000

　　【摘要】 目的： 探讨贲门癌手术切口的合理选择。方法：回顾性分析620例贲门癌手术资料。对经腹、经左胸和胸腹联合3种手术方式的结果进行比较。结果：3种手术方式的切除率分别为65.49%、87.20%和98.41% (P<0.05);上切缘阳性率分别为11.83%、1.40%和6.47% (P<0.05);下切缘阳性率分别为0%、4.90%和0.65% (P<0.05);患者肺部感染、吻合口瘘等并发症的发生率差异无统计学意义(P>0.05);手术切除时间、术后住院天数差异无统计学意义(P>0.05)。结论：贲门癌的3种手术径路中,选择胸腹联合切口较合理。

　　【关键词】 手术径路; 贲门癌; 回顾性分析

　　surgical approaches for carcinoma of gastric cardia

　　GU Guojun, QI Hai， MA Yanqing， et al

　　(Department of Thoracic Surgery, Affiliated Traditional Chinese Medical Hospital,Xinjiang Medical University, Urumqi 830000, China)

　　Abstract: Objective: To evaluate the methods of surgical approaches in treatment of carcinoma of the gastric cardia. Methods： 620 operation cases of cardiac cancer were analyzed retrospectively, we operated with 3 different approaches: the upper abdominal incision, left thoracic incision and thoracic abdominal incision. Results: The resection rates of the 3 groups were 65.49%, 87.20% and 98.41% respectively (P<0.05). The positive rates of upper incisal margin were 11.83%, 1.40% and 6.47% respectively (P<0.05). The positive rates of lower incisal margin were 0%, 4.90% and 0.65% respectively (P>0.05). The complications, such as pulmonary infection and anatomtic leakage were similar in 3 groups (P>0.05). The operative times and postoperative hospital days were similar in 3 groups (P>0.05). Conclusions: Among the three operative approaches of carcinoma of gastric cardia，　we should select the thoracic abdominal incision.

　　Key words: surgical approaches; carcinoma of gastric cardia; retrospective analysis

　　由于贲门癌的解剖位置和病理学特点，早期贲门癌常缺乏特异性症状，不易被发现，大部分患者就诊时已属晚期，因此手术切除率低。有关研究表明，贲门癌切除率为69.6%～94.8%,5年生存率15.2%～24%，较食管癌约低10%[1~4]。本文回顾性分析620例的贲门癌患者的手术资料,以探讨切口对贲门癌手术的影响，为合理选择手术切口提供依据。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料

　　收集新疆医科大学第二附属医院、附属肿瘤医院及伊犁州友谊医院1990年1月～2004年4月贲门癌手术病例620例，男性539例，女性81例，平均年龄57.8岁，其中探查75例，切除545例，切除率87.9%。经上腹切口142例，经左胸切口164例，胸腹联合切口314例。

　　1.2手术方法

　　上腹切口采用经上腹正中切口，可切除剑突，下至脐部;左胸切口采用经左胸第7肋间后外侧切口;胸腹联合切口采用经左胸第7肋间切断肋软骨斜向腹部止于腹正中线剑突与脐中点处，或继续横向右腹延2～5 cm，或经左胸切口与上腹正中切口相连续。

　　1.3统计学处理

　　应用SPSS 11.0软件包对数据进行统计学分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用方差分析，检验水准α=0.05。

　　2结果

　　经上腹、经左胸、胸腹联合切口3种手术方式的切除率分别为65.49%、87.20%、98.41%(P<0.05)。上切缘阳性者33例,阳性率6.06%，3种手术切口阳性率分别为11.83%、1.40%和6.47% (P<0.05);下切缘阳性9例,阳性率为1.65%,3种手术切口阳性率分别为0.00%、4.90%和0.65% (P<0.05);上下切端均阳性者10例,阳性率1.83%,3种手术切口阳性率分别为1.08%、5.59%和0.32% (P<0.05)(表1)。肺部感染32例,发生率为5.16%,3种切口术后肺部感染率分别为2.11%、6.10%和6.05% (P>0.05);发生吻合口瘘4例,发生率为0.65%,3种手术切口发生率分别为0.70%、0.61%和0.64% (P>0.05)(表1)。3种切口手术时间和患者术后住院时间差异无统计学意义 (P>0.05)(表2)。表1贲门癌3种手术方式的结果比较(略)表2贲门癌3种手术方式的手术时间和术后住院天数比较(略)

　　3讨论

　　贲门癌指原发于或主要占据食管胃粘膜交界线为中心2～3 cm范围内的肿瘤，此处存有贲门癌的高发位点[5]。贲门癌是胃癌的特殊类型，应和食管下段癌区分。但是它又与其它部位的胃癌不同，具有独特的解剖学组织学特性、临床表现及诊断和治疗方法，一般外科治疗效果较差。主要病理类型为腺癌或粘液腺癌。贲门癌的解剖学特点：(1)与肝、脾、横结肠、胰腺、肾、肾上腺、小肠、膈肌、后腹膜等诸多脏器相邻;(2)具有丰富的淋巴引流，向上入纵隔，向下沿大弯及小弯两条主要通道扩散;(3)可在胃壁内浸润，甚至达全胃;(4)早期缺乏特异的症状。故相当多的患者一旦确诊已属晚期，因此贲门癌的切除率较低。邵令方等[1]报道贲门癌切除率84.6%，较食管癌约低10%。切除的彻底性直接影响患者术后生存期。许多学者主张切除贲门癌,应行扩大淋巴结清扫,其中包括隆突下、主肺动脉窗、升主动脉旁、食管旁、后纵隔及腹主动脉旁[6~8],故在手术径路方面一直存在不同观点[9]。由于种种因素的影响，不同的医院、不同的医生(胸外科或普外科)往往采用各自习惯的手术径路，对手术的彻底性、切除率、并发症、死亡率有较大的影响[10]。左胸后外侧切口允许食管切除范围广，便于食管胃弓下吻合术的进行，但腹腔操作有一定的限制。上腹正中切口或其它经腹切口，腹腔暴露好，有利于腹腔淋巴结清扫，但对贲门癌累及食管下段>2 cm、有膈肌侵犯、胸内淋巴结转移者切除率低或上切端阳性率高。胸腹联合切口为较多采用的切口，手术视野暴露充分，便于实施联合脏器切除及胸腹腔淋巴结清扫。以往认为经左胸、胸腹联合切口手术创伤大，对心肺功能影响较大，并发症相对发生率高，但本组资料显示，3种术后并发症、手术时间和术后住院时间差异无统计学意义，与陈克能等[11]及张汝刚等[10]的观点一致，可能为吻合器的应用普及、术后治疗用药及手术操作技术提高有直接关系。本组资料结果显示，3种切口的切端阳性率有差异，胸腹联合切口切除率高，切缘阳性率较低。切口对手术切除的彻底性及切端阳性率影响较大，而3种手术径路中术后并发症发生率无明显差异，因此选择胸腹联合切口更具合理性。

　　【参考文献】

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　　[8]Manzoni G, Pedrazzani C, Pasini F, et al. Results of surgical treatment of adenocarcinoma of the gastric cardia[J]. Ann Thorac Surg,2002,73:10351040.

　　[9]李茂竹,马善符,马琴,等.胃底贲门癌手术径路的选择[J].中华普通外科杂志,2000,15:80.

　　[10]张汝刚，方德康，张大力，等.贲门癌的外科治疗结果[J].中华肿瘤杂志,1998，20(2)：140.

　　[11]陈克能,师晓天,冯瑞庆.食管癌贲门癌的手术入路比较[J].中华胸心血管外科杂志,1998,14(4)∶232.