食管癌诊断与治疗的进展

　　作者：苏伟强

　　【关键词】 食管癌病

　　中国是世界上食管癌病死率最高的国家，占世界病死率的46.6%(WHO 1997)。食管癌是一种恶性程度很高的疾病，其发病隐匿、进展快、预后差，总的5年生存率低于10%。而早期食管癌综合治疗5年生存率高达90%以上[1]。目前食管癌确切的发病机制还不清楚，尚不能针对病因治疗。因此食管癌的早期诊断和及时治疗对改善患者预后具有极其重要的意义。

　　1 高危易感人群的筛检

　　早期食管癌可无症状或仅有轻微症状，若发展到进行性吞咽困难已属中晚期，此时多已失去治愈时机。因此，对高危易感人群筛检不失为一种经济高效的好方法。研究表明慢性食管炎、Barrett食管、贲门失迟缓症、食管良性狭窄、掌跖角化症、食管裂孔疝、烟瘾重而且饮酒者等均属高危易感人群。

　　2 色素内镜检查

　　近10年来纤维内镜的功能提高较快，但确切地捕捉食管黏膜的轻微病理变化还是相当困难的。在色素内镜检查中，利用上皮层的鳞状细胞内含有丰富的糖原颗粒，而糖原正常情况下遇碘黏膜染成褐色，其病理变化部分可被碘染成黄白色，形成空白地带显得十分突出。正常鳞状上皮细胞不摄取美兰而不染色，但可能被肠化细胞和柱状细胞摄取或与糜烂、溃疡、癌表面的白苔和坏死物质结合而染成蓝色[2]。给患者口服或注射荧光物质，用一定波长的激光通过内镜进行观察，若组织中有肿瘤则可出现荧光，使病变组织清晰显示。色素内镜对早期食管癌和癌前病变的诊断有重要价值。

　　3 影像学检查

　　CT扫描及核磁共振(MRI)有助于判定癌肿对周围脏器的外侵及淋巴结转移，对食管癌的临床分期有较大作用。内镜超声对食管癌浸润的程度与周围脏器的外侵及纵隔淋巴结转移的判定均有很高的准确性。电视胸腔镜不仅可用于食管癌的分期，亦可在电视胸腔镜下行食管癌切除。纵隔镜是传统的、最佳的纵隔淋巴结活检方法，对术前食管癌的TNM分期的有一定帮助。

　　4 分子生物学诊断

　　癌属于基因异常引起的疾病，其形成具有多元化性质。p53是目前公认的一种抑癌基因，有研究表明，p53蛋白积聚和基因突变发生在食管癌变的极早阶段，甚至存在于轻度的基底细胞过度增生和形态学上接近正常的组织中。谷胱甘肽S转移酶(GSTs)是一组细胞内具有解毒代谢功能的同工酶，在保护细胞免受细胞毒性物质和致癌剂损害方面起重要作用，近年研究表明，GST-π与人类消化道肿瘤关系最为密切。

　　5 外科治疗

　　食管癌的外科治疗在我国已取得了巨大成绩，无论切除率、手术并发症或死亡率均取得了明显效果。过去常见而危险的并发症吻合口瘘的发生率已降低至2%以下，尤其是一次性吻合器的使用，吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率均显著减少。我院2000～2004年10月完成食管癌手术274例，发生吻合口瘘7例，死亡2例。关于手术径路，我国主要采用经胸径路，左胸、左胸左颈及右胸右颈与上腹部3种切口，而欧美国家尚存在经食管裂孔食管癌切除和经胸切除的争议[3]。经裂孔径路具有不开胸、对呼吸和循环干扰小接近全食管切除等优点，但对淋巴结清扫难以完成，但有学者认为如食管癌病变与外侵均属中晚期，手术只能是姑息的，淋巴结是否能彻底清扫，并无太大意义[4]。近年来开展了用电视胸腔镜行食管癌切除，减少了胸部的创伤。

　　6 分子生物学治疗

　　业已发现癌抑制基因p53的变异是迄今单独分离出来的基因中人恶性肿瘤发生率极高的根源。在基因中开展了将基因注入到其他宿主的胞质，再返回注入到患者内的方法。90年代，用黑色素瘤纯材培养了对人类癌细胞具有特异性的杀伤性T细胞，以识别癌抗原肽为密码的基因。把这些肽注入癌患者后，可激活癌特异性免疫功能，达到治疗癌的特异性免疫疗法。目前国内、外部分已用于临床治疗。

　　肿瘤的生物治疗指通过生物反应增强剂直接或间接增强机体自身的抗肿瘤能力。目前，常用的生物反应增强剂包括：(1)细胞因子：白细胞介素、干扰素、肿瘤坏死因子等;(2)抗肿瘤细胞：骨髓干细胞、LAK细胞、TIL细胞、TAK细胞等;(3)抗体：各类单克隆肿瘤抗体;(4)菌类成分：卡介苗、短小棒状杆菌等。

　　7 其他

　　食管癌术前辅助化疗的效果尚未确定，术后化疗、放疗的价值长期未得到肯定。关于不能手术的晚期病例现多采用自膨式金属支架置入以改善经口进食。光动力治疗：人体输入光敏剂之后，其在恶性肿瘤中特意积聚与潴留，经过一定时间后，用特定波长光照使癌细胞内浓聚的光敏剂激发，产生光化反应，杀伤癌细胞。常用的光敏剂为血卟啉微生物(HpD)，国外主要治疗早期癌，国内主要治疗手术、放疗后残留复发癌及晚期禁忌手术癌。

　　【参考文献】

　　1 邵令方，张毓德.食管外科学.石家庄：河北科学技术出版社，1987，11.

　　2 张双红，朱萱.食管癌诊断方法的进展.实用临床医学，2003，4：4.

　　3 蒋耀光.食管癌外科的治疗进展.重庆医学，2003，2：161.

　　4 Karamanoukian HL,Soltoski PR,Salerno TA.Thoracic surgery sercrets.Philadelphia:Hanley & Belfus,2001,68.

　　作者单位： 214002 江苏无锡，无锡市第二人民医院胸外科