电视胸腔镜在胸部穿透伤中的应用体会

　　作者：解明德 胡宗铃 严国荣 吕明良

　　【关键词】 胸腔镜;胸部穿透伤

　　自2002年6月至2006年6月我院共收治胸部外伤病人216例，其中胸部穿透伤病人32例，应用电视胸腔镜探查26例，现将临床资料分析报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组男22例，女4例，年龄16~62岁，平均30岁。胸部刀刺伤21例，车祸等意外伤5例，入院时检查血气胸22例，血胸4例。

　　1.2 方法 气管插管全麻，健侧卧位，腋中线7~8肋间作切口，置入套管及胸腔镜探查，在电视胸腔镜的监视下，经原创口放入吸引器吸尽胸腔内积血，然后根据情况在腋前线4~5肋间或腋后线6~7肋间作切口，放入套管和器械操作，并可用胸科常规器械从原伤口插入操作。手术结束后于腋中线7~8肋间穿刺处放胸腔引流管。

　　1.3 结果 探查发现肺裂伤22例，肋间血管出血4例，心包填塞1例，膈肌破裂、胸腹贯通伤2例，2例探查无异常。除3例中转开胸外，其他病人均经缝合修补及缝扎止血成功完成手术。手术时间30~102 min，术后胸腔引流管留置1~3 d，全组病人术后恢复顺利，住院5~14 d，平均7 d。无并发症及死亡病例的发生。

　　2 讨论

　　1910年瑞典内科教授Jacobaeus首次在局麻下用膀胱镜松解胸膜粘连，达到治疗空洞型肺结核的目的，由此开创了胸腔镜手术治疗胸内疾病的先河。20世纪90年代初期，电视胸腔镜(videoassisted thoracoscopic surgery，VATS)开始用于胸内疾病的诊断及治疗。近年来，随着胸腔镜手术经验的不断积累，传统胸外伤手术方式也在发生变革，由诊断跨入到治疗阶段[1]。目前，随着工农业生产意外，交通事故及暴力犯罪的增加，胸部外伤病人也明显增多。胸部锐器伤已成为目前临床上常见的胸外伤。该类病人伤情复杂，常伴有胸腹腔多脏器损伤，这些给诊断带来了困难。许多病人在是否手术探查还是保守治疗观察之间让胸科大夫举棋不定。传统的手术探查创伤大，探查阴性会给病人造成不必要的创伤，而保守观察治疗又要冒很大风险。胸腔镜的应用解决了这一难题。使这部分病人在最小的手术损伤下完成了探查和伤情评估，免除了开胸大切口的手术打击，有效地避免了医源性损伤对病情的不利影响，同时制订出了更加合理的治疗方案。我们从2002年6月起对胸部锐器伤的病人采用2孔法胸腔镜探查，对肺裂伤、胸壁出血等都能得到良好的处理。一般采用双腔气管插管静脉复合麻醉，健侧卧位，术前要做好中转开胸的各项准备，如备手术开胸包，准备足量的血液制品。一般采用2个切口，胸腔镜套管切口应选择在腋中线上，具体的肋间高低视可疑损伤的部位而定，也可利用已经存在的胸引管切口进行初步探查后再行决定。一般上胸部穿透伤常选腋中线第7~8肋间，下胸部损伤切口选腋中线第4肋间。在置入胸腔镜套管前先以手指进行探查，以了解胸腔粘连情况。然后根据情况作第2个切口，若伤口在前胸部，则于腋后线6~7肋间作切口，若伤口在后胸部，则于腋前线4~5肋间作切口，放入套管，自第二个切口内放入吸引器吸出胸腔积血后，作进一步探查，可以从原创口放入器械协助探查。对肺实质损伤的处理最快速的方法是使用内镜直线缝合器。也可以用中弧细圆针，用长针器经原伤口放入胸腔，做重叠褥式缝合，将缝线提出胸腔外打结，方便快捷。控制胸壁出血最好的方法是使用双极电凝，也可以使用内镜缝合技术来缝扎出血点控制出血，对小的出血点也可以用钛夹直接钳夹出血的小血管。对大的出血，可以压迫止血，再做小切口开胸术，直视下用50 prolene线修补出血的大血管破口。对探查有血管、心脏损伤，气管、食管损伤及膈肌损伤的，应立即开放手术，以免造成严重后果[2]。有下列情况者禁忌用胸腔镜：①血流动力学不稳定，出血量多，需紧急手术止血者;②可疑或已证实有心脏或大血管损伤者;③不能耐受单肺通气者;④不能耐受侧卧位者;⑤严重的弥漫性胸膜粘连者;⑥有其他合并伤可能危及生命者[1]。我们的体会是，采用2孔法电视胸腔镜用于胸部锐器伤病人的探查和治疗，操作方便、手术创伤小、病人痛苦轻、术后恢复快、住院时间短、遗留疤痕小，值得推广使用。

　　参 考 文 献

　　1王俊.胸腔镜和纵隔镜手术图谱[M]. 北京：人民卫生出版社，2003172~180

　　2何建行.微创胸外科手术与图谱[M]. 广东：广东科技出版社，2005.70~76

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