胸心术后拔除尿管最佳时机及方式的临床探讨

　　作者：刘小春，李敏，覃鸿雁 作者单位：(广西柳州市工人医院，广西医科大学第四附属医院心胸小儿外科，广西柳州545005)

　　【关键词】 胸外科手术;导尿管插入术;尿管拔除时机

　　美国的CDC一项研究报告显示尿管留置1天，泌尿系统感染为10%;留置2天感染为15%;>14天感染为100%[1]。胸心手术后患者由于全身麻醉，排尿反射受到抑制;手术切口疼痛引起膀胱括约肌反射性痉挛;患者体力、体位配合差等原因影响，常导致尿管留置时间>2天，也是术后发生尿潴留的危险因素。探讨胸心术后患者最佳拔管时机和方法是我们护理上潜心研究的课题。我科自2008年2月～2009年1月，对110例胸心术后留置尿管患者拔管时机和方法进行对比观察，现报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组110例，其中男68例，女42例，年龄16～68岁，平均49.6岁，心脏瓣膜置换术65例，房、室缺损修补术15例，食管癌根治术10例，肺叶切除20例。排除原有泌尿系统如尿路感染、前列腺增生等疾患，按住院号尾数单双号分为试验组54例和对照组56例，两组性别、年龄、手术种类、置管时间等比较差异无显著性，具有可比性。

　　1.2 方法 对照组：按常规要求行间歇性引流夹管，以锻炼膀胱反射功能[2]。待患者尿意感明显时拔除尿管;试验组：拔除尿管前放出引流袋及尿管中的尿液、排空膀胱，以生理盐水500ml进行膀胱冲洗，滴数15～20ml/min，温度36～37℃，冲洗量250～450ml，待患者有排尿需求时，用无菌注射器抽尽尿管球囊内的液体不拔管，臀下置便器让病人自行排尿，排尿时尿管一并滑出。

　　1.3 观察指标 观察两组首次排尿情况和尿管留置时间。自行排尿：患者有尿意时不需任何诱导方法排尿。诱导排尿：有尿意时自行排尿困难需经采取诱导措施后排尿者。重置尿管：尿管拔除后8h内患者不排尿而膀胱充满尿液，护士采用腹部叩诊-尿意法评估尿量[3]，手法同间接叩诊法：由脐正中向下逐指叩诊，每处连续叩击2～3下，同时询问患者有无尿意，将患者最初感觉叩诊有尿意处定为膀胱的顶部，测量膀胱顶部至趾骨联合上缘的距离，达6～9cm时膀胱内尿液约350～400ml，经诱导排尿无效者。膀胱刺激征：拔管后排尿出现尿频、尿急、尿痛。尿管留置时间：分为<24h、>24h、>48h、>72h。

　　1.4 统计学处理 计数资料采用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 两组患者首次排尿情况 试验组首次排尿情况优于对照组，见表1。表1 两组患者首次排尿情况χ2=8.89，P<0.05

　　2.2 两组患者尿管留置时间情况 两组尿管留置时间大致相同，见表2。表2 两组患者尿管留置时间情况

　　3 讨论

　　3.1 胸心术后早期拔管的重要性 间歇性引流夹管锻炼膀胱反射功能的方法，患者常尿意感不明显，需时长。胸心手术后患者留有深静脉置管、微量注射泵持续输注血管活性药物以及引流管道，活动后切口疼痛体验以及对床上排尿的不适应会让患者依赖尿管，希望延长留置尿管时间。因此，多数病例>72h后才能拔管，导致尿管留置时间长。目前的术后康复观点支持早期活动，对缩短手术恢复期，减少并发症，尽快恢复日常生活能力有重要作用。尿管的留置不同程度影响了患者早期活动的实施。可见，护理上重建早期拔尿管观念的重要性，使其主动干预，加强与患者的沟通交流，给予充分鼓励和指导，尽早在48h内拔除尿管。

　　3.2 改良拔管术的优点 膀胱内注水待膀胱充盈后抽尽尿管球囊内的液体，让尿随管出的方法优点：以生理盐水充当人工尿液，在短时间内快速进入膀胱使之充盈，内压显著上升，对膀胱壁产生强烈刺激，使延髓骶段的排尿中枢兴奋冲动再沿盆神经运动纤维传出，从而引起膀胱逼尿肌强有力的收缩和内括约肌的松弛而产生排尿。正常成人当膀胱内尿液达到100～150ml时，开始有膀胱充盈的感觉，尿量150～250ml时开始有尿意;尿量250～450ml时，则引起排尿活动[4]。留置尿管患者膀胱充盈时拔管比膀胱空虚时拔管要好，自然排尿成功率为97.46%[5]。冯会英[6]报道过膀胱冲洗液用生理盐水加庆大霉素溶液有抗炎作用，但用药过程中可能引起听力减退、耳鸣、耳部饱满感等耳毒性反应。试验组中拔尿管前排空膀胱，拔管后患者迅速排尿，生理盐水溶液随之排出，可排除存留在尿道中的细菌，预防泌尿系统炎症的发生。传统方法拔除尿管时极易损伤尿道黏膜，出现尿痛症状，甚至尿中带血。用无菌注射器抽尽尿管球囊内的液体不拔管，臀下置便器让病人自行排尿，排尿时尿管一并滑出的方法，减少了人工拔尿管给患者带来的不适和疼痛。

　　3.3 早期拔尿管好处 胸心手术后患者身体留置管道较多，通常对尿管非常敏感，尽早拔除尿管有利于患者休息和活动，有利于减少和防止尿潴留。早期拔管可以减少对尿道长时间的刺激，有利于膀胱功能的恢复，而留置尿管会导致尿路感染和尿培养高阳性率[6]。从结果看，试验组方法明显优于对照组，拔管时间在24～48h内完成，首次排尿成功率高，发生尿潴留的概率为零，无尿路刺激征的发生。

　　4 小结

　　胸心术后患者选择最佳的拔管时机和方法，主动干预缩短尿管留置时间，可减少和避免相关并发症，患者舒适度高，对术后恢复起到一定促进作用，护士更好地提高护理质量，值得在护理工作中推广。

　　【参考文献】

　　[1] 钟秀玲，李小瑛，罗艳霞.医院泌尿系统感染危险因素分析与对策[J].南方护理学报，2002，9(1)：7-9.

　　[2] 谢艳兰，陶海南，陆香勤，等.选择拔除尿管时机对减少拔管后再发尿潴留的观察[J].右江民族医学院学报，2005，23(10)：353.

　　[3] 孙婷婷，东云霞.腹部叩诊—尿意法评估产后储尿量的研究[J].解放军护理杂志，2001，18(14):23-24.

　　[4] 姚泰.生理学[M].北京：人民卫生出版社，2001：314.

　　[5] 沈曲，李峥.术后尿潴留的预防及护理进展[J].中华护理杂志，2005，40(3)：223.

　　[6] 冯会英.拔尿管前膀胱冲洗对患者自主排尿的影响[J].国际医药卫生导报，2007，11(13):56.