导管溶栓及置入下腔静脉滤器预防肺栓塞的临床应用

　　作者：王子军　张方　许玉贵　　作者单位： 102400 北京，北京房山医院胸心血管外科

　　【摘要】 目的 评价导管溶栓治疗下肢深静脉血栓形成的效果及置入下腔静脉滤器预防下肢深静脉血栓脱落引起肺栓塞的价值。

　　方法 48例下肢深静脉血栓患者分别经股静脉(40例)、右颈静脉(8例)置入下腔静脉滤器，滤器位于双肾静脉水平以下的下腔静脉内，下腔静脉滤器植入后将溶栓导管插入血栓之髂股静脉进行溶栓。药物：尿激酶80～100万u，肝素1mg/kg。

　　结果 下腔静脉滤器置入全部成功，术中导管溶栓32例完全再通及部分再通，余16例术后溶栓成功。

　　结论 经导管术中溶栓成功率高，效果好，置入下腔静脉滤器防止肺栓塞是安全有效的方法。

　　【关键词】 下肢深静脉血栓;导管溶栓;肺栓塞;下腔静脉滤器

　　下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是一种常见病，多发于年老体弱、久病卧床、骨折、手术患者。早期不引起重视，病史越长治疗难度越大，较大的栓子脱落引起肺栓塞(pulmonary embolism,PE)可以导致患者猝死，全身溶栓效果不佳，导管溶栓治疗效果满意。1973年国外就有下腔静脉内置入滤器的方法预防致死性肺栓塞的报道。随着材料及介入放射学的发展，越来越广泛应用于临床。我院自1996年6月～2004年3月为48例DVT患者放置了下腔静脉滤器并经导管溶栓治疗，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组48例下肢深静脉血栓形成的患者，男30例，女18例;年龄30～72岁，平均53.5岁。临床表现为一侧或双侧下肢肿胀，皮肤张力增高，疼痛，皮肤颜色正常或变紫，不能行走或行走困难。其中双下肢8例，右下肢10例，其余均在左下肢，手术后5例，肾小球肾炎1例，妊娠晚期1例(置入临时滤器，2周后取出)，其余为不明原因。全部病例均经下肢静脉造影证实，术后8例(男7例，女1例)已有肺栓塞史，经加强螺旋CT证实。1例右髋关节后脱位伴髋关节骨折，术中发生严重低氧血症，终止手术，术后CT证实为肺栓塞。

　　1.2 手术方法 首先经健侧或病变较轻侧的股静脉穿刺，行下腔静脉造影，测量下腔静脉的宽度，一般在21～30mm，找到双肾静脉开口及下腔静脉远端并测量下腔静脉肾静脉下长度及标定肾静脉开口水平。导入硬导丝，沿导丝送入一个滤器专用长鞘，抽出导丝，送入滤器输送器，置滤器于肾静脉开口以下的下腔静脉内，造影观察滤器与下腔静脉的关系。滤器置入后，置入溶栓导管于病变侧髂股静脉血管并开通溶栓，如置入有困难，可行右颈内静脉经滤器置入猎人头导管，利用泥鳅导丝，开通下肢闭塞血管。药物：尿激酶80～100万u+肝素12500u用盐水稀释后缓慢注入并观察患者出凝血情况，术后穿刺点压迫10～20min，加压包扎平卧6h，术后患者足背静点肝素1∶1(mg/kg)3天，低分子肝素5000u，2次/d，连续2周，口服华法令维持半年。

　　2 结果

　　本组48例下肢深静脉血栓患者，下腔静脉滤器均成功置入，经由股静脉置入滤器和导管溶栓40例，经右颈静脉穿刺置入8例。随访6～24个月，8例术前发生肺栓塞者术后未见肺栓塞症状加重，术前未发生肺栓塞者术后未发生肺栓塞;1例栓子脱落阻塞滤器再次滤栓成功。1例临时滤器取出时可见16mm长的陈旧性血栓，4例血栓再形成，再次溶栓成功。

　　3 讨论

　　文献报道，PE的栓子70%以上来自下肢DVT，临床上无症状PE多见，症状PE约占30%，其中严重PE病死率为3%左右。PE通常起病急，无特征性临床表现，诊断率低，治疗主要以预防为主，传统的手术下腔静脉结扎已基本放弃。经放射性核素扫描发现，半数以上DVT患者的肺血流量异常。下腔静脉滤器置入使下肢深静脉血栓脱落造成肺栓塞率下降到0.9%～5%[1]，欧美等国广泛应用。血栓形成常首先发生于小腿的静脉丛，表现小腿肿胀逐渐向近端发展。部分患者可以有肺栓塞而下肢无肿胀。

　　本文采用先置入滤过器，再进行导管溶栓治疗，获得满意效果。特别是对血栓形成时间长，全身溶栓效果差者。但血栓形成时间太长(>1个月)者，治疗效果差。导管不能进入者，溶栓治疗效果差。溶栓药物剂量大小要根据造影结果及溶栓情况而定，一般以尿激酶80～100万u加用肝素，术中以髂股静脉血栓溶通及无出血为标准，注意出血情况及监测凝血酶原时间，术中未能融通或部分再通的术后继续应用尿激酶和肝素治疗。

　　滤器置入前先行下腔静脉造影，确定下腔静脉宽度及长度及是否有变异、有无阻塞、双肾静脉的位置。一般下腔静脉直径<35mm(平均21～30mm)[2]，过宽滤器易移位。目前下腔静脉滤器种类繁多，要根据下腔静脉的宽度选择适宜的滤器。当造影发现下腔静脉内有血栓，要格外小心，可改用经右颈内静脉入路。滤器释放过程中，可出现头侧或足侧移位，但也有脱入心脏、肺静脉等报道[3]，这可能与早期材料设计有关，近期

　　报道较少。但随着下腔静脉滤器的不断改进及介入放射的发展，并发症逐渐减少。永久性滤器一经植入就不能调整位置，也不能取出，置入前一定要准确定位，置入后要定期随访。一般术后立即造影摄片作为日后随访的根据。由于患者终身携带滤器要坚持定期随访，随访应首选非侵入性检查[4]。

　　经皮置入下腔静脉滤器操作并不复杂，只要术中仔细遵循操作程序并发症较少，可有效防止因下肢静脉血栓脱落引起的肺栓塞。本组8例术前肺栓塞患者放置下腔滤器，术后症状未再加重，防止肺栓塞的再次发生，为进一步治疗争得时间，同时应用导管溶栓，成功率较大，可减少患者血栓后遗留的下肢功能不全的并发症，术后抗凝可防止复发。如再配合应用血栓消融器治疗效果更佳。

　　【参考文献】

　　1 钱水贤.下肢深静脉血栓致肺栓塞的防治.中国实用外科杂志，2001，21(5)：266-268.

　　2 Grassi GJ.Inferior vena cwal filter:analysis of five currently available devices.AJR Am J Rometgenol,1991,156:813-821.

　　3 Kaufnan Ja,Geller SC,Rebitz M,et al.Operaten errons during percutuneous,planement of vena caval filters.AJR,1995,165:1281.

　　4 戴定可，翟仁友.下腔静脉滤器预防肺栓塞的临床应用.临床放射学杂志，1991，1：48-49.