再次冠状动脉旁路移植手术5例临床探讨

　　作者：江萍 林世平 匡明星　魏崴 罗春 作者单位：吉林省人民医院心脏外科，吉林 长春 130021

　　【关键词】 冠心病心绞痛;再次冠状动脉旁路移植

　　因冠状动脉硬化性心脏病，出现心绞痛或心肌梗死而曾行冠状动脉旁路移植手术(CABG)的病人，随着寿命的延长，血管桥的远期通畅率下降，及自身冠状动脉发生新的粥样硬化病变，可以再次出现心肌缺血及心绞痛症状。对这类病人如何进行治疗?除部分可考虑介入治疗外，再次行CABG仍然如同首次的CABG，可获得可靠疗效，是解决这部分老年人的有效方法。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象

　　5例病人均为男性，年龄62～71岁，3例再次CABG时间距前次手术6年以上，1例再次手术距第一次手术5年，1例再次手术距首次移植术3个月。1例为冠状动脉造影后急诊手术，其余病例为择期手术，5例病人血管桥均为静脉桥。冠脉造影显示除1例血管桥闭塞外，其余均既有冠状动脉新病变形成又有静脉桥病变。3例病人首次CABG术后未注意降血脂、出院后血压治疗，1例未控制血糖，1例出院后未服用抗凝药物。

　　1.2 手术方法

　　体外循环“干备”，5例均为原手术路径开胸，电刀分离胸骨后黏连。取左乳内动脉(LIMA)，取前次手术对侧完好的大隐静脉备用。用剪刀锐性分离心包黏连，找到相应的靶血管，固定器固定靶血管周围的心肌，切开血管，放置血管导流栓，用70滑线连续缝合。吻合顺序仍然是先完成LIMA与左前降支(LAD)吻合，再进行左侧壁的钝缘支、对角支等吻合，然后完成右冠状动脉主干或后降支或左室后支的吻合，吻合口全部完成后，血管桥与升主动脉吻合。2例行LAD、回旋支及左室后支旁路移植;3例行LAD、回旋支、左室后支及后降支旁路移植。

　　2 结 果

　　无1例由非体外循环改为体外循环下的旁路移植，5例病人呼吸机辅助6～20 h，引流量370～1 260 ml，1例出现术后心房纤颤，经胺碘酮转复心律，5例病人均顺利康复出院。术后随访7～36个月，无1例随死亡，无1例复发心绞痛，均未出现心律失常。

　　3 讨 论

　　由于静脉桥病变及新生动脉病变而需要行再次CABG的患者正逐年增多。研究显示CABG术后1年约有11%的移植静脉发生病变，术后5～7年，移植静脉通畅率保持在79%～82%，至术后10～12年，移植静脉通畅率降至60%左右〔1，2〕。而导致静脉桥这种病变的(术后1个月内)原因主要为静脉旁路血管内急性血栓形成，多由于手术技术不当，如吻合口狭窄、血管内膜损伤、旁路血管过长扭曲或过短牵拉、选择的自体血管过细等，导致旁路血管血流不畅，形成血栓。术后1～12个月静脉旁路血管内膜增生，与静脉旁路血管动脉化后管壁张力增高。远期(术后1年以上)原因主要是类似自身动脉硬化的改变，导致静脉旁路血管晚期血栓闭塞〔3〕。故术后药物治疗应包括抗血小板聚集药物、降血脂、降血压和控制血糖等。本3例病例距离第一次手术时间为5年以上，都存在本身冠状动脉新的病变和移植血管桥病变;1例病例虽然移植时间仅3个月，但因未服用抗凝药，静脉桥闭塞。一旦移植血管有明显的病变或自体冠状动脉又出现新的病变，可导致患者出现明显的心肌缺血表现，仍需要有效的治疗即行再次CABG。

　　研究显示再次CABG比率增大的因素包括术后长期生存和心肌缺血复发〔4，5〕，自体冠状动脉病变发展与移植血管病变共存成为再次CABG基础病因。

　　再次与首次CABG不同之处在于：①判断血管病变的程度，确定移植血管;②血管桥的选择，即选用乳内动脉(IMA)做血管桥等;③再次手术,心脏的黏连使得解剖位置不清，易造成心包广泛渗血，黏连也可导致仍通畅的移植血管损伤等。④病人的年龄加大，对手术的承受力降低。

　　再次CABG手术路径仍是胸骨正中切口，手术的步骤、移植血管材料的选择与首次CABG相似，更为重要的依然是选取IMA和安全性再血管化〔6〕。术前即做好股动、静脉插管的准备。分离黏连的心脏以锐性分离为主，以避免创面的大面积渗血及使用电刀而引发心室颤动。手术操作尽量轻柔，避免严重黏连导致的移植血管损伤和血液动力学不稳定，尤其应该避免误伤仍然通畅的移植血管。术中对原移植血管的处理十分重要，对已行旁路移植<5年的静脉移植血管，如造影显示通畅应该保留，对>5年的静脉移植血管，即使造影病变不重，只要有病变存在，再次手术时应重新移植血管。虽然本组病例有限，但再次行CABG的原因具有代表性。我们体会，只要手术正确找到靶血管，并确切地与移植血管吻合，确保有效血液供应，加之术后注意控制高血压，应用扩血管和抗血小板药物治疗并防止血管的病变发生，解决好这些围术期管理问题，对老年人而言再次手术的疗效仍很可靠如同首次移植。

　　【参考文献】

　　1 van Eck FM，Noyez L，Verheugt FW,et al.Changing profile of patients undergoing redocoronary artery surgery〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2002;21(2)：20511.

　　2 de Feyter PJ. The fatal attraction of saphenous bypass grafts〔J〕.Eur Hear J，2000;21(9)：6978.

　　3 许建屏，胡晓鹏，胡盛寿，等.冠状动脉旁路移植术后旁路血管狭窄影响因素分析〔J〕.中华胸心血管外科杂志，2007;23(6)：3825.

　　4 Ashraf O.Redo coronary bypass grafting：role of arterial grafts and time interval〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，2006;132(1):20910.

　　5 Rankin JS，Tuttle RH，Wechsler AS,et al.Techniques and benefits of multiple internal mammary artery bypass at 20 years of followup〔J〕.Ann Thorac Surg，2007;83(3)：100815.

　　6 陈鑫，徐明，石开虎，等. 再次冠状动脉旁路移植术的临床应用〔J〕.中国胸心血管外科临床杂志，2007;14 (6):40710.