胸骨后置胃代食管食管癌根治术13例分析

　　作者：夏德武 孔颂阳 作者单位：324100 浙江省江山市人民医院(夏德武) 310014 浙江省人民医院(孔颂阳)

　　关键词：胸骨后置胃代食管食管癌根治术

　　食管癌根治术,常用经右胸食管床胃代食管,经左胸弓上弓下胃代食管进行手术,及再次手术的胸骨后结肠间置代食管术[1]。作者自2002年1月至2003年12月开展胸骨后胃代食管术，治疗中上胸段食管癌13例,现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组13例中男9例，女4例;年龄55～72岁，平均65岁。分期IIa期2例、IIb期4例、III期7例。病理类型：均为鳞癌。

　　1.2 方法

　　手术方法：左侧卧位，右胸第5肋间后外侧切口进胸，进胸后探查肿瘤可以切除，先结扎、切断奇静脉，然后扩大纵隔胸膜切口暴露食管，向下游离胸段食管至食管裂孔，近贲门区切断，上下断端分别贯穿缝扎，上端用橡皮套包裹，并结扎固定，以免污染胸腔。下端经食管裂孔拉入腹腔，然后向上游离食管至主动脉弓后胸顶，将食管周围淋巴结及结缔组织一并切除，注意勿损伤胸导管。在肿瘤侵及食管外膜的患者，在肿瘤侵犯处周围缝上3～4枚钛夹，标志其范围，以便术后行放疗。安放右胸引流管，逐层关胸后改变为平卧位。

　　上腹正中切口进腹游离胃，注意保护胃网膜右动脉及胃右动脉不受损伤，并修补食管裂孔。左颈外侧切口，沿胸锁乳突肌前缘，切开皮肤、颈阔肌、颈浅筋膜，向后牵开左胸锁乳突肌，显露肩胛舌骨肌及胸骨舌骨肌并将其切断，在甲状腺及气管旁解剖食管，注意勿损伤食管沟中喉返神经，将胸段食管及颈段食管牵出切口外，切断胸段食管。钝性游离胸骨后方，将小弯侧胃缩小缝合成管状后，前后壁标志清楚，用导尿管引导将胃拉至胸骨后，胃底直达颈部同颈段食管作吻合，并安放引流片，关闭颈部切口，关闭腹部切口。

　　2 结果

　　全部病例先后于4～7d恢复肠道功能，恢复肠道功能后吞服碘油及稀钡剂，行DSA透视及摄片，13例吻合口均通畅，3例吻合口有造影剂轻微外渗。7d后，首先恢复流质饮食，10例无颈部渗漏，3例左颈部引流处有少量渗出。无渗出病例拔除左颈部引流片，有渗出病例保留引流片。1～2d后改为半流质饮食，3例左颈部渗出病例分别于9、10、13d停止渗出，2d后拔除引流片。8例病例术后12～20d出院，其中5例术中有钛夹标志者转放疗科治疗。随访1～3年。术后6个月，9例复查胃镜，无吻合口狭窄及肿瘤复发情况，术后1年内病例全部成活。

　　3 讨论

　　3.1 三切口食管癌根治术，常规采用胃代食管经食管床的途径，采用右胸前外侧切口和后外侧切口，因前外侧切口暴露困难，手术勉强，需娴熟的外科手术技术，适用于早期患者的治疗。后外侧切口暴露良好，但需改变体位2次，增加了手术的麻烦。采用胃代食管经胸骨后途径，可减少体位翻动1次，方便了手术。将后外侧切口经食管床途径与后外侧切口经胸骨后途径进行比较，见表1。表1 食管床途径与胸骨后途径比较(略)

　　3.2在食管癌手术中，遇食管癌侵及肌层及侵犯食管周围组织，单纯手术很难达到根治的目的。在术中，用钛夹做标志，术后做放疗。因胃代食管经食管床，放疗时直射胃，对胃造成损伤。胃代食管经胸骨后途径，对标志处进行放疗，避免了对胃进行直射，减少了对胃的损伤。

　　3.3 避免胸瘘的发生[2，3] 因胃不经食管床，不直接进胸腔，在胸顶关闭食管裂隙后，一旦发生吻合口瘘，不直接进入胸腔，因而避免了胸瘘的发生，同时本组病例未见纵隔感染病例。

　　3.4 胃代食管经食管床，同原生理状态接近，路径也最短。胃代食管经胸骨后途径，缺点是增长了路径，有时为了减少吻合口张力，需部分游离十二指肠后壁，同时在颈部直接固定胃底部，减少吻合口漏的发生。本组病例未遇到过张力过大或勉强吻合的情况。

　　总之，胃代食管经胸骨后途径进行三切口手术有以下优点：(1)可减少体位翻动的次数，减少切口和胸腔污染的机会，缩短手术时间;(2)有利于术后标志处放疗，减少对胃的直射损伤;(3)避免胸漏并发症。其缺点：增长了胃代食管的路径。对胃特别短的患者，本术式不适宜。本术式是否能提高患者的生存率，需进一步研究。

　　【参考文献】

　　1 鲁世千，涂仲凡，主编.普胸外科手术图谱.武汉：湖北科学技术出版社，2000.182～207.

　　2 张坤谋. 胸内食管胃吻合口瘘的再手术治疗.中华胸心血管外科杂志，2001，17(6)：357.

　　3 孙斌，陈俊成，任正兵. 胸内食管胃吻合口瘘的再手术治疗14例. 中华胸心血管外科杂志，1999，15(6)：359.