全胸腔镜下肺段切除1例

　　作者：张萌 张力克 杨金良 作者单位：050051 石家庄市，河北医科大学第三医院胸外科

　　【关键词】 胸腔;肺;手术

　　患者，男，52岁。主因咳嗽咳痰15年，胸部隐痛3个月住院。患者缘于入院15年前无明显诱因出现咳嗽，咳白痰，以冬天为重，无咯血，无低热、乏力、盗汗，无头痛、头晕。此后患者咳嗽、咳痰间断发作，仅自行给予抗炎治疗，咳嗽、咳痰症状均能缓解。3个月前患者出现左胸部隐痛，伴咳嗽、咳白痰，行胸部CT检查示：左下肺支气管扩张症，3个月来患者上述症状逐渐加重，咳白痰量逐渐增多。患者为行手术治疗而入院。患者大部分痰液为白色痰偶有黄色脓痰，抗炎治疗症状可以缓解。CT报告左肺下叶背段局限性支气管扩张(图1)。2010年3月30日在双腔管插管全麻下全胸腔镜下行左肺下叶背段切除术。术中采用3个1 cm左右和1个2 cm切口(图2)，打开左肺上叶与左肺下叶舌段之间脏层胸膜，将左肺下叶背段动脉及背段支气管进行解剖分离;游离左下肺韧带暴露左下肺静脉及背段静脉，应用腔镜Ham0lok双重钳夹并切断背段动脉、静脉。钳夹左肺下叶背段支气管胀肺，确认为背段支气管后，应用EndoCut切断背段支气管，在左肺下叶背肺段与其他肺段交界处切除左肺下叶背段，用标本袋将病变组织取出。手术出血量约80 ml, 术后患者顺利康复。图1 左肺下叶背段局限性支气管扩张图2 全胸腔镜左肺下叶背段切除切口

　　讨论

　　微创化是当今外科发展的趋势，以电视胸腔镜手术(VATS)为代表的胸部微创手术，于1990年开始应用于临床后即被迅速推广，成为自体外循环技术问世以来胸心外科界的又一重大技术革命。电视胸腔镜手术的临床应用已经改变了一些胸外科疾病的治疗理念，尤其在重新界定某些疾病的手术适应证、禁忌证和手术入路方面有了很大进展;同时，随着新技术手段、新观点和新方法的不断的引入，胸腔镜技术本身也更加成熟和理性。与常规开胸手术相比，胸部微创手术它具有创伤小、术后恢复快、并发症少、术后生活质量高且符合美容要求等优点，特别适合年老体弱、心肺功能。近年来，随着胸腔镜设备的完善和手术技巧的提高，全胸腔镜下肺叶切除术开始逐渐发展为一门成熟的技术，其创伤小恢复快，并且已经能够达到与开胸手术相同的技术效果。

　　由于全腔镜解剖性肺段切除对胸腔镜操作技术以及对镜下解剖要求较高，目前国内还未能广泛开展该项技术。比较适合做肺段切除的部位主要为左肺下叶背段和左肺上叶舌段，目前部分学者认为适用于支气管扩张，肺部良性病变以及I期非小细胞肺癌患者。

　　Kilic等[1]对一组年龄>75岁Ⅰ期非小细胞肺癌(NSCLC)患者行开胸解剖性肺段切除(78例)和肺叶切除(106例)并进行对比研究。研究人员对围术期病死率、发病率、住院时间、复发以及存活率进行比较。结果显示，肺段切除的手术病死率为1.3%，肺叶切除为4.7%。肺段切除的严重并发症低，2组分别为11.5%和25.5%,差异有统计学意义(P<0.05)。平均住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，肺段切除组2、3、5年的估计的总生存率为76%、69%和46%;而肺叶切除术者则为68%、59%和47%,差异无统计学意义(P>0.05)。 5年无疾病生存相似，肺段切除为49.8%，肺叶切除为45.5%。研究结果显示，对于老年Ⅰ期非小细胞肺癌患者，行肺段切除是安全有效的手术方法，在获得相当于肺叶切除术的疗效时降低围术期并发症。

　　Schuchert等[2]对于I期非小细胞肺癌患者，解剖性肺段切除(开胸114例;胸腔镜68例)和肺叶切除(2466例)进行对比研究;全部肺段切除切缘无肿瘤残留，肺段切除边缘距肿瘤平均为18.2 mm。在手术时间和失血方面差异有统计学意义(P<0.01)，在术后30 d病死率、无疾病肿瘤复发以及生存率方面无差异;但是在切缘距肿瘤距离<2 cm时复发率为89%。该项研究结果提示，切缘距肿瘤距离/肿瘤直径小于1时解剖性肺段切除有很高的复发率，对于这些不能保证切缘距离的情况应行肺叶切除。

　　Shapiro等[3]报道了胸腔镜肺段切除(31例)和胸腔镜肺叶切除(113例)回顾性分析研究，研究结果显示，两种手术方式在并发症、肿瘤复发以及生存率等方面差异无统计学意义(P>0.05)，并认为有经验的胸腔镜医师在淋巴结清扫彻底的前提下，对于Ⅰ期非小细胞肺癌患者行肺段切除是安全有效的手术方法。

　　【参考文献】

　　1 Kilic A, Schuchert MJ, Pettiford BL，et al. Anatomic segmentectomy for stage I nonsmall cell lung cancer in the elderly. Ann Thorac Surg,2009,87:16621668.

　　2 Schuchert MJ, Pettiford BL, Keeley S, et al. Anatomic segmentectomy in the treatment of stage I nonsmall cell lung cancer.Ann Thorac Surg,2007,84:926933.

　　3 Shapiro M, Weiser TS, Wisnivesky JP,et al. Anatomic segmentectomy for stage I nonsmallcell lung cancer: comparison of videoassisted thoracic surgery versus open approach. J Thorac Cardiovasc Surg,2009,137:13881393.