改良心包穿刺引流治疗心脏术后心包积液

　　作者：谢晓勇，张赋，江毅，方恒晓，陈盛奎 作者单位：广西中医学院附属瑞康医院心胸外科，广西，南宁，530011

　　【摘要】 目的 探讨改良心包穿刺引流术治疗心脏术后心包积液的安全性及效果。方法 采用一次性中心静脉穿刺管、心尖部径路对36例心脏术后心包积液行心包穿刺引流术，分别比较引流前、后患者呼吸、心率、动脉收缩压和平均动脉压的变化，拔管后1个月复查心脏超声。结果 35例患者经心包穿刺置管引流后，呼吸困难明显好转或消失，心率减慢，动脉收缩压和平均动脉压升高(P均<0.01)，1个月再次复查心脏超声，无明显心包积液，1例行部分心包切除痊愈。结论 该法安全有效，未见严重并发症，适用于心脏术后心包积液治疗，值得临床推广应用。

　　【关键词】 心包积液 心包穿刺术 心脏外科手术

　　心包积液是心脏手术常见的并发症，尤其延迟性心包填塞，是心脏手术后危重并发症之一，心包穿刺是治疗心脏术后心包积液最常用的方法。我科采用改良心包穿刺法治疗心脏术后心包积液，取得很好的临床效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　自2003年1月～2008年1月在我科行心脏手术后的心包积液患者36例，经临床、X线、二维超声检查明确诊断为中等量以上心包积液患者。其中男16例，女20例，年龄(37.36±6.35)岁，体重(39.36±8.69)kg，中等量积液者26例，大量积液者10例，其中术后延迟性心包填塞为5例，瓣膜置换术后19例，房间隔缺损修补术后8例，室间隔缺损修补术后6例，法乐四联症矫治术后3例。引流量为(520±350)ml，导管留置时间为(5.32±3.67)天。

　　1.2 方法

　　1.2.1 确定穿刺途径

　　患者取坐位，面对医师，若患者难以坚持，可采取半卧位。经胸部二维超声检查，观察心包积液范围、宽度、是否包裹、内有否分隔、心包是否增厚等。重点检查心尖部心包积液，选择心包积液较宽无回声区域，前方无肺遮挡的部位，进针路线避开胸膜腔，并做好穿刺标记。

　　1.2.2 术前准备

　　常规心电图监护，准备一次性中心静脉穿刺包、2%利多卡因局麻药物和消毒灭菌物品等。极度衰弱患者禁忌穿刺，心功能较差者应做好急救准备。

　　1.2.3 穿刺与置管

　　取超声选定的体位及穿刺点，常规消毒、铺巾，2%利多卡因在选定的穿刺点做局部麻醉，直到能抽出积液，并大约估测进针长度。换用穿刺针(根据实际情况选用不同长度、直径、型号)，从局麻处进针，一边进针一边回抽，到能抽出积液，停止进针，置入导丝，拔出穿刺针，扩大穿刺点，再固定导丝，置入导管，将导管侧孔全部置入心包内，撤出导丝，使用20ml大空针抽取心包积液，证实置管成功，将导管与引流袋连接。确认引流效果后，穿刺处局部碘酒消毒，敷以消毒敷料胶布固定导管，引流袋固定于床旁，记录引流量和术后心率、动脉收缩压和平均动脉压等。术中若患者感到不适、心跳加快、头晕、气短、心律失常等应立即停止操作，做好急救准备。

　　1.2.4 撤管及复查

　　每天引流量少于50ml，复查心脏超声无明显心包积液，可拔除引流管;拔管后1个月再次复查心脏超声，无明显心包积液，为临床痊愈。

　　1.3 统计学处理

　　数据经PEMS3.1统计软件包按计量资料采用t检验分析。

　　2 结果

　　2.1 临床效果

　　本组36例采用改良心包穿刺法穿刺40例次均一次穿刺成功。33例穿刺一次、留置引流，痊愈。2例经穿刺两次、留置引流，痊愈。1例经3次穿刺仍然出现大量积液，行部分心包切除后痊愈。

　　2.2 心包穿刺引流前后血压和心率变化

　　随着心包积液量的逐渐减少，呼吸困难等症状逐渐缓解或消失，心率减慢，动脉收缩压和平均动脉压升高，见表1。表1 36例患者心包穿刺前后心率、血压变化(略)

　　2.3 并发症

　　全部病例无一例出现心脏损伤、冠状动脉损伤、急性肺水肿、穿刺局部感染、出血和气胸等严重并发症。

　　3 讨论

　　心脏手术后心包积液是心脏手术常见并发症，其发生与术后抗凝治疗、心包切开综合征和心包引流不畅等因素有关[1,2]，少量积液可自行吸收，中等量以上的心包积液，对病人术后恢复有较大的影响，对心脏产生不同程度的填塞，影响术后心功能的恢复。心脏手术后发生的心包积液中，延迟性心包填塞占一定比例，为心脏手术后危重并发症之一，是手术1周后心包腔积血、积液造成的心脏压塞，症状表现不典型，往往被误诊为慢性充血性心力衰竭或低心排出量综合征，延误治疗，一旦病情发展，十分危急。因此，对于心脏手术患者1周后出现渐进性心力衰竭和低心排出量综合征，加上有抗凝治疗史，特别是低心排出量综合征和心力衰竭治疗效果差，应高度怀疑[3]。对于心脏术后心包积液，我们认为应积极处理，中等量以上应予以心包穿刺，改善心功能，同时预防出现远期心包缩窄，影响心功能;而对于延迟性心包填塞，应及早发现，予以心包穿刺，对于心包积液反复发生者，应行部分心包切除，同时将心包积液引流至胸腔内。

　　心包穿刺术是将穿刺针和(或)留置导管置入心包腔，抽吸心包积液用于诊断和治疗的方法，是治疗心脏术后心包积液的主要方法。经典的穿刺径路为剑突下，其穿刺部位为心包裸区，其优点是不会损伤肺和肋间动脉，避免由此导致的气胸和出血;其缺点为操作较复杂，易损伤冠状动脉和心房等薄弱结构。心尖部作为另外一个心包穿刺径路，我们体会有以下优点：①深度浅，操作简单，在一般成年病人，此处皮肤至心包腔的距离不超过常规肌肉注射针头的长度;②心包腔内粘连轻，穿刺的成功率高;③心尖部无冠状动脉大分支，穿刺针不易损伤冠状动脉和心房等薄弱结构;④当壁层心包明显扩大时，心尖的肺叶被压向后方，心包壁层紧帖胸壁内侧，损伤肺叶概率也较低。其缺点仍是可能损伤肺叶，因此，穿刺前心脏超声定位时，应注意穿刺方向及深度。同时我们采用的一次性使用中心静脉导管的“套管针—导丝—导管”的方法，将深静脉导管置于心包腔内。此法安全性高，罕有损伤心脏者，且引流管直径大，还可以适当保留，延长引流时间。但对于心包积液量较少者，可采用超声引导下穿刺，可增加操作的安全性[4]。尽管心包积液的发生原因不同，其结果都为积液、积血填塞，因此，本改良心包穿刺法对各种原因引起的心包积液都具有操作简单，成功率高，安全等优点。

　　【参考文献】

　　[1]Maronas JM, Edurado OC, Caffarena JM, et al. Late cardiac tamponade after open heart surgery [J]. J Cardiovasc Surg，1987，28(1)：89.

　　[2]Breyer RH, Rouson JA, Engelman RM, et al. Late cardiac tamponade following coronary artery graftiong inpatients antiplatelet therapy [J]. Am Thoracic Surg，1985，39(2)：27.

　　[3]姚培炎，范关荣，朱洪生，等.心内直视手术后延迟性心脏压塞[J].中国胸心血管外科临床杂志，1997，4(1)：34-35.

　　[4]于铭，韩增辉，周晓东，等.超声引导下心包积液穿刺及置管引流的临床研究[J].超声医学杂志，2007，9(1)：25-26.