电视胸腔镜辅助小切口治疗巨型肺大疱26例分析

　　作者：陈建乐,沈慧松 作者单位：(泗洪县人民医院, 江苏 泗洪 223900)

　　【摘要】 目的：探讨电视胸腔镜辅助小切口术式在治疗巨型肺大疱中的应用价值。方法：分析我院2003年6月至2008年3月26例巨型肺大疱患者采取电视胸腔镜辅助小切口术式的治疗效果。结果：26例患者均痊愈，术后均有不同程度的呼吸困难缓解表现。20例术后一周内拔除胸腔引流管，6例术后持续性肺漏气23.1%，19 d内停止漏气、拔除胸管。结论：电视胸腔镜辅助小切口术式是治疗巨型肺大疱比较理想的手术方式，创伤小，安全可行，疗效可靠，不需特殊或昂贵的微创设备。在县级基层医院中具有广阔的应用前景。

　　【关键词】 电视胸腔镜;小切口;巨型肺大疱

　　电视胸腔镜辅助小切口手术(Video-assisted Mini-thoracotomy,VAMT)结合了胸腔镜的微创和传统开胸的安全两大优点于一体， 近年被逐步应用于临床。我院2003年6月至2008年3月采用 VAMT手术治疗巨型肺大疱，临床效果良好，现总结其治疗经验。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组共26例，男19例，女7例;年龄18岁~73岁，平均年龄55.5岁。所有患者均为并发自发性气胸，右侧12例，左侧14例。临床表现为患侧胸痛、胸闷、呼吸急促、活动后加剧。病程一周至四年，查体：气管向健侧偏移，患侧叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。胸部X线片、胸部CT可见明显的肺大疱。

　　1.2 手术方法

　　所有患者均采用双腔气管插管全身麻醉，健侧卧位，于腋中线第7肋间取1.5 cm术口将胸腔镜置入探查，根据肺大疱位置，再于腋中线第4或第5肋间做一4 cm~10 cm的辅助小切口，小撑开器撑开切口。胸腔镜辅助下分离粘连，寻至肺大疱，牵至小切口处处理。采用血管钳钳夹肺大疱基底部，切除后，3-0无创可吸收缝线连续缝闭，OB生物胶涂抹加固。或者于肺大疱基底部置入自动切割缝合器缝闭，加强缝合后，OB生物胶涂抹加固。处理完肺大疱后，常规盐水小纱布反复摩擦壁层胸膜。50岁以上患者胸腔内喷洒滑石粉，50岁以下患者胸腔内注入高聚生行胸膜固定，促进胸腔粘连。术后于锁骨中线二肋间置入蘑菇头硅胶管排气，于胸腔镜操作孔置入胸腔闭式引流管一根排液。

　　1.3 术后处理

　　术后常规抗炎、解痉、止痛、化痰治疗。对于高龄、慢支、消瘦患者术后预防右心功能不全及复张性肺水肿，予以强心及利尿处理，并加强护理及营养支持治疗。

　　2 结果

　　本组巨型肺大疱的大小自8 cm×8 cm×8 cm到20 cm×20 cm×15 cm，手术均顺利完成，无一例中转开胸，无手术死亡及严重并发症发生。1例切口延迟愈合，3例术后肺部感染，占11.5%，延长抗生素使用时间后控制。手术时间35 min~175 min，平均78 min。术中出血量 30 ml~300 ml，仅1例因术后渗血较多，予以输红细胞2 U。术后胸腔闭式引流3 d~19 d，平均5.5 d。20例术后3 d~7 d内拔除胸腔引流管，6例术后持续性肺漏气，占23.1%，8 d~19 d停止漏气、拔除胸管。术后住院 5 d~21 d，平均 8.5 d。随防5个月~6个月，无一例发现复发。

　　3 讨论

　　对于治疗肺大疱合并自发性气胸，大多已经不采用传统开胸手术。一种是应用经腋下小切口进行巨型肺大疱的手术切除，具有直视下可灵活熟练操作，缩短手术时间;同时创伤小，对术后呼吸功能影响小的优点[1]，但对于巨大肺大疱，手术切口仍然较大。目前更多的是应用胸腔镜治疗自发性气胸，具有创伤小、肺功能损伤小、术后恢复快的优点，已经成为治疗自发性气胸的最佳首选术式[2]。但对于巨型肺大疱常常需要采用带牛心包垫片或可吸收性聚乙醇酸修补材料“奈维”(管状形)的Endo-GIA切割缝合，这些材料价格昂贵，对于贫困病人特别是县级基层医疗单位的大多数病人来说，加重了经济负担。我们将胸腔镜的微创和传统开胸的安全两大优点于一体，采用胸腔镜结合小切口术式(WAMT)，术中镜下观察结合直视，使用缝合、结扎及切除肺大疱，减少了消耗品的使用，与传统开胸的手术效果一致，也不会大幅增加患者的医疗费用。巨型肺大疱的手术切除原则是尽可能完全切除病变，同时避免切除过多余肺以免影响余肺功能。绝大多数的自发性气胸病例都不需要行肺叶切除，本组病例全部采用VAMT术式结合生物胶涂抹加固、胸膜固定，操作简单，均取得满意疗效。肺大疱破裂致自发性气胸行胸腔镜手术治疗后最常见的并发症是术后持续性漏气，舒俊等报道为26.7%[3]。我们认为采用VAMT术式相对于单纯腋下小切口，可以用胸腔镜彻底探查胸腔，探查范围相对较广，不易发生肺大疱的遗漏;即使使用自动切割缝合器，也可在直视下对交角处加强缝合，在不用昂贵材料的情况下，可以有效减少术后漏气漏血的机会。因此本组资料中余肺持续漏气的发生率并不高，为23.1%。

　　所以，我们认为电视胸腔镜辅助小切口手术是治疗巨型肺大疱比较理想的手术方式，具有创伤小，安全可行，疗效可靠，不需特殊或昂贵的微创设备等优点，在县级基层医院中具有广阔的应用前景。

　　【参考文献】

　　[1]王伟, 邬时国.小切口开胸治疗肺大疱所致的自发性气胸[J].中国综合临床,2002,18(6):551.

　　[2]刘桐林, 王俊. 胸腔镜手术临床应用[J].中华外科杂志,1994,32(10):580-583.

　　[3]舒俊, 耕噶, 曾富春.胸腔镜辅助微创手术治疗继发性肺大疱[J].四川医学,2003,23(5):478.