缩窄性心包炎43例的外科治疗

　　作者：许瑞彬，王启，任清泉，吴风琴

　　【关键词】 心包炎，缩窄性;外科治疗

　　1临床资料

　　199406/200212，我科收治缩窄性心包炎43(男31，女12)例，年龄13～65岁，病程6 mo～8 a，平均38 mo，1 a内心包积液史16例，结核病史10例，胃癌病史2例，心包转移性腺癌而未找到原发灶1例，左上中心性肺癌心包转移2例，肿瘤术后放疗史7例，细菌性心包炎史21例,合并室间隔缺损1例. 主要症状为心悸、胸闷、乏力、腹胀、食欲下降. 主要体征为颈静脉怒张、肝脾肿大、腹水、双下肢水肿、心率增快(≥90次/min)、脉压差缩小(≤20 mmHg, 1 mmHg=0.133 kPa)，心尖搏动消失、心音遥远，胸水者7例. 心电图示ST段改变40例，心率失常11例. 周围静脉压18～52 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，合并糖尿病6例. 手术均采用气管插管、静脉复合麻醉下正中切口行心包大部分切除术，1例同期行室间隔缺损修补术，2例行心包内左全肺加心包切除. 心包增厚3～15 mm，心包内局限性积脓者15例，干酪样坏死物质8例，心包钙化者4例，房室沟内有环行缩窄者7例. 右室流出道撕裂1例，术后心率失常3例. 术后早期中心静脉压平均下降13.5 cmH2O. 围手术期死亡1例系放疗患者，1 a内死亡3(左中心性肺癌2，转移性腺癌1)例，死亡率9.3%. 余患者术后症状改善明显，心功能多恢复至Ⅰ, Ⅱ级.

　　2讨论

　　缩窄性心包炎的病因并不完全清楚，非特异性的原因占首位. 本组经病理证实结核性10例，占23.26%;非特异性21例，占48.84%;癌性及放疗所致12例，占27.90%. 心包组织病理检查是鉴别心包炎病因的重要方法. 随着恶性肿瘤发病率的上升和放射治疗强度的增加，胸部放疗已成为慢性缩窄性心包炎的主要病因之一[1].

　　目前慢性缩窄性心包炎的治疗仍以手术为主，疗效确切[2]. 正中切口可取得较好的术后血流动力学效果. 原因可能与正中切口剥离更广泛、充分松解了上下腔入口有关. 且手术显露充分、易于处理出血、术后并发症较少. 其剥除顺序和范围多遵循先左后右、先流出道后流入道、双侧心包剥除在保护膈神经的前提下达双侧肺静脉水平，充分游离心尖、上下腔静脉入口[3]，尽可能切除膈面心包，防止术后再粘连. 对心包粘连致密、嵌入心肌者应做岛状剥脱，防止十字切开再粘连，减少锁枷样心包对心脏舒张的限制. 剥脱右室流出道及肺动脉根部时应仔细、轻柔、防止发生大出血. 本组1例撕裂右室流出道，因其壁薄，缝合困难，用增厚心包片与主肺间隔缝合加压止血获得成功，所以不应急于剪除剥脱之增厚心包.

　　术后低心排是缩窄性心包炎常见的死亡原因. 正确、有效的围手术期处理对降低手术死亡率有重要意义： ① 术前加强营养，改善心脏功能;间断输入白蛋白，提高胶体渗透压，同时加强强心利尿治疗，改善心肌收缩力，减轻组织水肿;反复抽放胸腹水，有效降低术后回心血量. ② 术中术后持续监测有创动、静脉压. 控制液体入量，积极强心利尿，防治心力衰竭，减少术后早期死亡;同时维持水电解质平衡，正确使用呼吸机. 对结核性患者应进行正规抗结核治疗[2,4].

　　总之，对于慢性缩窄性心包炎，术中将缩窄的心包彻底松解、切除是治疗该病的关键. 同时术中、术后正确有效的处理和心功能的维护，也是手术成功的关键，且能明显降低死亡率.

　　【参考文献】

　　[1] Yetkin U, Kestelli M, Yilik L, et al. Recent surgical experience in chronic constrictive pericarditis[J]. Tex Heart Inst J, 2003,30(1):27-30.

　　[2] Bozbuga N, Erentug V, Eren E, et al. Pericardiectomy for chronic constrictive tuberculous pericarditis: Risks and predictors of survival[J]. Tex heart Inst J, 2003,30(3):180-185.

　　[3] 王振捷，于洪泉，刘洪生，等. 113例缩窄性心包炎的诊断及外科治疗[J]. 中华胸心血管外科杂志，2004,20:129.

　　[4] Bertog SC, Thambidorai SK, Parakh K, et al. Constrictive pericarditis: Etiology and causespecific survival after pericardiectomy[J]. J Am Coll Cardiol, 2004,43(8):1445-1452.

　　(延安大学附属医院胸心外科， 陕西 延安 716000)