心脏外科患者93例康复失败的原因分析

　　　作者：王志刚 黄一东 程可洛 作者单位:524001广东医学院附属医院心胸外科

　　【关键词】 心脏外科 外科手术 康复

　　【摘要】 目的 回顾性总结广东医学院附属医院5年来93例心脏外科患者康复失败的原因和临床治疗体会。方法 广东医学院附属医院心脏外科1998年6月～2003年7月共收治心脏病患者557例，将其中93例康复失败的原因和临床治疗体会分别进行归纳和分析。结果 93例康复失败患者中未能手术自动出院72例、术前死亡5例、术后死亡16例，康复失败率16.7%，总围术期死亡率3.8%。结论 提高患者就医条件、加强科普宣传、严格选择病例、加强围术期管理、提高医疗水平是进一步防治心脏外科患者康复失败的主要措施。

　　自1998年6月～2003年7月我科共收治心脏病患者557例，其中93例康复失败，现将造成患者未能进行外科手术和手术前、后死亡等康复失败的原因和治疗体会进行分析、总结如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 全组康复失败共93例。其中先心病组22例:男10例，女12例，年龄2～38岁，平均年龄15.8岁，病种为房间隔缺损、室间隔缺损、三房心、完全性心内膜垫缺损、法洛四联症、三尖瓣闭锁、大动脉转位、永存主肺动脉干等。风心病组65例:男23例，女42例，年龄16～64岁，平均年龄38.5岁，病种为二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、联合瓣膜病变等。其它组6例:男5例，女1例，年龄12～81岁，平均年龄48.2岁，病种为感染性心内膜炎、心脏横纹肌肉瘤、冠状动脉粥样硬化性心脏病等。

　　1.2 方法 回顾性分析我科1998年6月～2003年7月5年期间共收治心脏病患者557例，将其中93例康复失败的患者分为先心病组、风心病组和其它组，分别对其康复失败的原因和临床治疗体会进行归纳和分析。

　　2 结果

　　三组患者康复失败的原因、病种、发生率、围术期死亡率等相关资料见表1。总康复失败发生率为16.7%，因术前死亡造成康复失败及因自身条件不适宜手术而自动出院的均为风心病患者，因手术技术和手术治疗条件丧失导致患者自动出院的均为先心病患者，三组均有因经济问题而未能手术者。

　　表1 康复失败的相关临床指标病种 康复失败发生率(略)

　　3 讨论

　　围手术期心脏患者的康复仍是目前我们广大心外科医务工作者关心的问题之一，影响患者康复的因素很多，我院心外科病源基本来自广东粤西，因医疗卫生及经济条件所限，影响心脏外科患者康复的不利因素明显增多。术前康复失败先心病组主要为最终明确诊断为复杂先天性心脏病:三尖瓣闭锁、大动脉转位、永存主肺动脉干，因手术技术条件等原因造成患者自动出院，这有待于我们进一步提高专业水平、更好的为广大患者服务。部分为成人室间隔缺损合并埃森曼格综合征、房间隔缺损合并严重肝功能不全、法洛四联症合并凝血功能不全，这主要是患者的就医条件或基层医院医务人员对该类疾病的认识不足，造成患者丧失手术的机会，实为可惜。风心病组35例自动出院其中21例因经济困难无法承受手术费用，10例是因为检查发现处于风湿活动期不宜手术，因此改善患者的就医条件和能力，可有效地控制风心病的发展并使其得到有效的彻底治疗。其它组主要为感染性心内膜炎合并主动脉瓣赘生物，患者因经济问题自动放弃治疗，冠状动脉粥样硬化性心脏病和心脏恶性肿瘤广泛转移各1例均无手术条件指征出院，因此如何做到早治疗、早控制，把握手术时机对心脏病患者手术的康复尤为重要。

　　心血管外科飞速发展的重要原因是由于体外循环技术的不断提高，特别是低温、血液稀释和心肌保护的提高保证了心脏在长时间停跳完成手术后顺利地复苏，但是体外循环转流故障的发生仍未能完全避免。本组曾遇1例先心病室间隔缺损造成大量空气栓塞、1例风心病严重二尖瓣狭窄发生肺灌注、实变术中死亡，教训惨重、应引以为戒。

　　术后康复失败除1例脑栓塞偏瘫、1例多发动脉栓塞自动出院外，其余35例均死亡，其中7例为先心病患者，主要死亡原因为术后低心排、多器官功能衰竭，对于重症病人围术期的处理极为重要:(1)积极做好术前准备，对危重患儿要改善其营养状况，纠正贫血及电解质紊乱，改善氧供，提高患者的免疫力。(2)尽量缩短体外循环转机时间。(3)手术纠治畸形满意是患儿顺利康复的保证、术后处理是手术成功的关键。27例为风心病瓣膜置换病人，风湿性心脏瓣膜病仍是我国常见的心脏病，此类患者病程往往较长、反复心力衰竭，致使左心功能严重受损，这是增加围术期并发症和死亡率的主要原因。术前死亡主要为联合瓣膜病的心功能衰竭和二尖瓣严重狭窄所致的急性肺水肿、急诊手术失败。术后死亡的主要原因为低心输出量综合征、心律失常和心脏骤停。下列因素与之有重要相关性:①术前心功能Ⅳ级，LVEDD≥8.0cm，LVEF<0.4，CTR>80%等;②感染性心内膜炎伴高热、反复心衰、球囊扩张术致心包填塞;③左室肥厚劳损、心肌损害;④电解质紊乱;⑤病史长、肺淤血重、合并肺动脉高压等。

　　本组资料提示在经济欠发达地区，心脏病患者就医条件较差，加之对自身疾病认识不足或基层医师医疗知识面狭窄，常可造成对手术治疗的延迟，增加了患者顺利康复的难度，甚至丧失手术治愈的机会，这都是导致心脏病患者手术康复失败的一个主要原因。提高患者就医条件、加强科普医疗知识的宣传、严格选择病例、加强围术期多系统严密监测、治疗，提高医疗专业水平，可明显提高心脏外科患者康复的成功率。

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