穿透性心脏损伤早期诊断与处理

　　作者：宋定伟， 陆巍， 赵之乔， 胡敏， 潘铁成 作者单位：广东省汕头市第二人民医院心胸外科， 广东 汕头 515011华中科技大学同济医学院附属同济医院心胸外科， 湖北 武汉 430030

　　【摘要】 目的：提高穿透性心脏损伤早期诊断和治疗水平。方法：回顾性分析近20年收治的 21例心脏穿透性损伤病历资料，包括临床分型、病理解剖、治疗方法和结果。结果：21例心脏穿透性损伤中，心包填塞型易发生于有前纵隔血肿形成的病例。合并血胸的心脏损伤病例术前补液量明显多于心包填塞型病例。全部病例无死亡。结论：尽早适当补充血容量有助于提高合并血胸的心脏损伤患者抢救成功率。

　　【关键词】 心脏损伤; 临床分型; 心包填塞

　　心脏损伤是胸外科的危急重症，救治不及时将导致患者迅速死亡，现总结1986年3月至2006年10月收治的21例穿透性心脏损伤的病例资料，以期进一步提高救治水平。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料：21例穿透性心脏损伤患者，男18例，女3例，年龄8~78岁。其中18例受伤部位位于心脏损伤危险区(胸前区胸骨角与两侧乳头联线的三角区域)，3例位于左上腹。根据患者在急诊室临床表现，将21例穿透性心脏损伤病例分为三种临床亚型：无循环障碍者为亚临床型;存在急性循环障碍者，按其临床特点分为心包填塞型和失血休克型，前者Beck三联征明显，即静脉压升高、心音遥远、动脉压降低，失血休克型有血胸体征。各型临床特点见表1。

　　全部病例皆行急诊手术探查，手术指征为：①外伤史、受伤部位和生命体征不稳定而高度怀疑心脏创伤;②胸腔闭式引流后提示进行性血胸;③胸部X线检查，心脏B超和/或心包穿刺提示血心包;④创道探查探入心包;⑤异物插入心脏。术前建立静脉通道、锁骨下静脉穿刺置中心静脉导管以监测中心静脉压，根据中心静脉压(<15cmH2O) 调整补液速度。

　　1.2 手术方法：全麻成功后取患侧前外侧切口开胸探查。探查结果：12例心脏裂口位于右心室，2例位于左心室，5例位于右心房，2例位于上腔静脉;查见心脏裂口即以手指按压，带垫片间断褥式缝合修补心脏裂口。

　　1.3 统计学方法：全部数据均由SAS8.1软件处理，用方差分析法进行数据显著性测定。

　　2 结果

　　全部病例均抢救成功，无死亡。随访6~9月，无并发症。心包填塞型易发生于有前纵隔血肿形成的病例(4/5)。合并血胸的心脏损伤病例术前补液量明显多于心包填塞型病例(P<0.05)。

　　表1 21例穿透性心脏损伤的分型及临床特点(略)

　　与心包填塞型及亚临术型比较，*P<0.05

　　3 讨论

　　在我国，穿透性心脏损伤多为戳刺伤，严重者大多在入院前死亡;转运至医院仍存活者抢救成功能率可达84%~88%。本组全部病例皆抢救成功，紧急剖胸探查手术是抢救成功的关键;有位于心脏危险区的创伤应高度警惕，有血心包体征或Beck三联征、休克、进行性血胸时不宜费时作辅助检查，应尽早手术探查，延误的危害远大于阴性探查。

　　Boyd等根据穿透性心脏损伤的临床表现将其分为失血性休克和心包填塞两种类型，Kulshrestha等将缺乏循环障碍者归为亚临床型。本组病例中，心包填塞型似乎易发生于有前纵隔血肿形成的心脏损伤病例。

　　心包内压力超过2kPa时将导致心包填塞。当有前纵隔血肿形成时，血肿压迫及阻塞心包腔流向胸腔或体外的通道，致使心包内积血引流不畅，其可能是心脏损伤时易发生心包填塞的原因。而在无纵膈血肿形成，并有纵膈胸膜破裂时，心包内积血易于流入胸腔，常表现为大量血胸;常规置胸腔闭式引流后，使心包腔内外压力差进一步增大，失血速度加快，因而该类病例临床表现以失血性休克为主。

　　有文献报道，对于心包填塞术前应避免快速输液，因其并不能增加心排出量，反而使心内压升高和凝块脱落而诱发致命性再出血。失血性休克型患者对麻醉和手术的耐受性差，易出现心跳骤停，死亡率高。本组中合并血胸的穿透性心脏创伤病例，在监测中心静脉压下，修补心脏裂口前经快速扩容，术中无心跳骤停出现，无1例死亡。因而，对于合并血胸的心脏穿透伤患者，抢救期间适当补充血容量有助于提高手术成功率。

　　在处理心脏裂口时我们的经验是：首先探查心脏裂口、手指按压创口控制出血，同时快速补充血容量，使循环稳定，并充分备血，然后修补心脏裂口。因为缝补过程中，将会继续失血，易使心脏灌注不良而发生心跳骤停，导致抢救失败。异物存留于心脏时，剖胸前不宜拔除。本组1例细钢针插入心脏，探查伤口后预置带垫片间断褥式缝线，拔取钢针时打结，术中出血少。

　　对于伤后多天入院的血心包也应手术，可预防感染或遗留创伤性缩窄性心包炎。本组1例刀刺伤后2d入院患者，Beck三联征明显，手术探查见左室小裂口为血凝块封闭，心脏表面大量纤维素沉着，间断褥式缝合小裂口、清除纤维素沉着，术后患者症状很快缓解，痊愈出院。

　　【参考文献】

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