胸外科手术腋下纵切口技术的应用

　　作者：马路，李成继，彭学锋 作者单位：广东省深圳市第二人民医院胸外科，广东 深圳

　　【摘要】 目的：对肺部疾病、纵膈疾病以及胸膜疾病等采用腋下纵切口开胸手术的效果进行探讨。方法：全麻双腔插管，取腋窝中点纵形略向前弯的“<”形切口，长约12～15cm，尽量不损伤胸壁各肌群，经肋骨上缘入胸腔。结果：与标准后外侧切口对比有切口短、隐蔽在腋窝、创伤轻、出血量少、开、关胸时间短、住院天数短等优点。结论：利用腋下纵切口开胸治疗肺部疾病、纵隔疾病、胸膜疾病是完全可行的

　　【关键词】 外科手术;腋下纵切口;后外侧切口;肋骨上缘;肋床

　　2000年1月～2006年6月，我们采用腋下纵切口入胸行各类胸外科手术63例，取得了良好的效果，并将腋下纵切口与标准后外侧切口、肋床进胸等术式进行对比分析。现将结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：本组中男41例，女22例;年龄18～46岁，平均27岁。原发病包括肺癌、肺结核瘤、肺良性肿瘤。本组施行单侧全肺切除1例，双肺叶切除2例，肺叶切除12例，肺段切除2例，肺部分切除39例，局限性脓胸胸膜纤维板剥脱松解术3例，膈上食管憩室1例，纵膈肿瘤2例，胸膜内胸廓改形术1例。

　　1.2 手术方法：气管双腔插管，静脉复合麻醉，健侧通气，置患者于标准后外侧切口体位腰桥抬高，取腋窝中点纵行略向前弯的“<”形切口，长12～15cm，切开皮肤、皮下组织，在胸大肌、背阔肌之间前后游离;用拉钩牵开，于准备进胸的肋骨上缘沿纤维走行方向分离前锯肌;用拉钩分别将前胸肌群及背侧肌群前后牵开，切断胸小肌在肋骨上的起始部;这时可将4—7肋骨显露在手术野内，或用开胸器将前后肌群牵开，使操作更感方便。一般经第五肋骨上缘进胸，并切断第五后肋骨，缝扎第五肋间血管，用小开胸器撑开肋骨，肺尖及膈肌均可显露。术前估计脏、壁层胸膜有粘连时，上叶切除可经第四肋骨上缘进胸，下叶切除时可经第六肋骨上缘进胸，膈上食管憩室可经第八肋骨上缘进胸，局限性脓胸行胸膜纤维板剥脱松解术时可经第七肋骨上缘进胸，并切断第七后肋骨，再从第五肋骨上缘进胸，以充分游离切除脏、壁层之间的胸膜纤维板。常规放置胸管，关胸时缝合固定肋骨的两断端，肋间肌缝合可绕下肋骨间断缝合3针结扎，然后逐缝胸壁各层。

　　2 结果

　　本组腋下纵切口肋骨上缘进胸的63例与同期随机抽查的70例成人标准后外侧切口肋床进胸组对比，结果见下表。表1 腋下纵切口组与标准后外侧切口组对比情况 从表中可看出，腋下纵切口经肋骨上缘进胸组与标准后外侧切口肋床进胸组相比，具有切口短且隐蔽、创伤轻、出血量少、开关胸时间缩短、住院天数短等优点。

　　3 讨论

　　3.1 手术适应证：腋下纵切口可用于单侧全肺切除、双肺叶切除、肺叶切除、肺段切除、肺部分切除，也可用于胸膜纤维板剥脱松解术、胸膜的胸廓改形术、膈上食管憩室切除、纵膈肿瘤摘除术等，如果估计术中不致遇到很严重的粘连就更适合选用此切口，特别是适用于要求切口隐蔽、不切除肋骨的青少年患者。

　　3.2 腋下纵切口与外侧切口对比有如下优点：①切口小。前者的切口平均长度为13.5cm，后者切口的平均长度为33cm，前者较后者短19.5cm，术后刀口感染机会减少。②创伤轻、出血少、开、关胸时间短[1]，不切除肋骨。前者开胸时间较后者缩短5min，关胸时间缩短13min;出血量(开胸)少50ml，术后患者离床活动早;胸廓不变形，患者无思想负担，住院天数缩短3d。③腋下纵切口瘢痕隐蔽在腋窝，有很好的美容效果，尤其适用于青少年患者。④术中不切除背阔肌、胸大肌，沿前锯肌的走行分离，故对上臂的运动肌肉无妨碍，加上经肋骨上缘进胸，对肋间内、外肌肉损伤轻，所以能对肺功能起到良好的保护作用，符合近年来提出的微创外科要求[2]。

　　腋下纵切口与后外侧切口相比，其缺点是切口短，视野小，显露欠充分，但可切断切口的上或下肋骨或根据粘连部位，再选择适当的肋骨上缘进胸，以弥补腋下纵切口短的缺点。

　　【参考文献】

　　[1] 张孝轩.左腋下切口胸膜外动脉导管结扎术[J].徐州医学院学报，1993，13：173.

　　[2] 李志军.复发性自发性气胸经腋下切口治疗的改进[J].中华胸心血管外科杂志，1994，10：369