老年脑分水岭梗死18例临床分析

　　作者： 计海峰  孙鑑  作者单位：200135上海市，上海市浦东新区公利医院神经内科

　　【关键词】 老年脑分水岭梗死

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 18例老年CWI病例均为我院2000年6月至2006年12月神经内科住院患者。均经头颅CT扫描证实为幕上CWI。其中男10例,女8例。年龄61～81岁,平均(70.5±4.6)岁。

　　1.2 发病因素 ①体循环低血压:有高血压史15例,发病时血压下降6例。②脑大动脉狭窄:18例患者分别行经颈动脉、椎动脉彩超,经颅多普勒(TCD),CT血管成像(CTA)检查,其中颈内动脉或大脑中动脉狭窄或闭塞12例。③心脏疾病: 急性心肌梗死1例,冠心病心衰、心源性休克1例,窦性心动过缓1例。④血液流变学改变:血黏度增高3例,红细胞压积增高5例。⑤其他：高脂血症9例,糖尿病7例,吸烟史8例。

　　1.3 临床表现

　　1.3.1 症状和体征：均为急性起病。偏瘫12例,偏身感觉障碍6例,智能障碍5例,运动性失语6例,感觉性失语4例,视野缺损2例,癫1例。

　　1.3.2 分型：①皮层前型6例:梗死发生于大脑前动脉与大脑中动脉皮层支的边缘带;病灶多位于额、顶交界区,临床主要表现以智能障碍、偏瘫、运动性失语等症状为主。②皮层后型7例:梗死发生在大脑中动脉与大脑后动脉皮层支的边缘带或大脑前、中、后支动脉共同供血的皮层支边缘带;病灶多位于顶、枕或顶、枕、颞交界区,临床以偏盲、偏瘫、感觉失语、情感淡漠为主要表现。③皮层下型5例:梗死发生于大脑中动脉皮层支与深穿支的边缘带;病灶多位于侧脑室体旁及基底节,临床表现多样。

　　1.4 辅助检查 病例均做了颅脑CT扫描,CT图像上CWI梗死灶为低密度改变。皮层梗死13例,多呈楔形,底面向外,尖端向内。皮层下型5例,多呈条状、三角形或椭圆形。

　　2 讨论

　　CWI的病因与发病机制目前主要认为与全身血压下降、颈内动脉等脑主干动脉闭塞引起分水岭区域血流动力学障碍、血流改变以及微栓塞有重要关系[1]。

　　脑的重量仅占人体的2%～3%,但其血液和耗氧量却为人体的20%,脑分水岭区为脑内血管供应的边缘地带,距心脏较远,供血动脉多为终末动脉,管径细,动脉吻合网较脑内其他部位少,其血流灌注易受血压及有效循环血容量的影响。本组资料中共12例有颅内外血管狭窄或者闭塞,占全部病例的66.7%,显示出脑血管的狭窄及闭塞是引起血流动力学变化的主要原因之一。心排血量下降,过分降压治疗等引起低血压,脑灌注量减少,对脑部血液供应有直接的影响。Adams等[2]研究了11例因心血管意外而死亡的病人，尸解中发现血压降低可引起脑分水岭区损害。近年研究表明,脑主要动脉的狭窄或闭塞均与脑分水岭梗死密切相关,皮质下型CWI患者的严重脑动脉狭窄发生率约为60.70%[3],甚至认为皮质下型CWI是颈内动脉病变的“标志”之一。另有研究显示,31.60%的动脉硬化性大脑中动脉狭窄患者的脑梗死类型为CWI[4]。CWI也称为“血流动力学性脑梗死”[5],突发的血流动力学异常是导致CWI的另一重要因素,其中由于服用降压药量不当所致者临床上屡见不鲜。此外本组资料显示红细胞压积、血脂、血糖增高均可引起分水岭脑梗死。

　　老年人CWI从临床表现上无法与其他脑梗死区别,有血压降低或血灌注量不足者应考虑本病,最后确诊需依靠CT或磁共振成像(MRI)等影像学检查。MRI对病灶显示优于CT，特别是对早期CT扫描阴性及皮层下型小病灶CT显示不清者均能清楚显示。

　　对于老年患者，特别对伴有颈动脉狭窄的高血压患者，切勿过度降压治疗，对各种原因导致的低血压，必须积极治疗，防止CWI发生。存在心源性或动脉源性栓塞可能的,应予抗凝或抗血小板聚集疗法，血流变异常者,须给予纠正。治疗与其他脑梗死相同,以改善脑部血流循环、增加脑血流供应和对症治疗为主。

　　【参考文献】

　　[1] MomjianMayor I,Baron JC. The pathophysiology of watershed infarction in internal carotid artery disease: review of cerebral perfusion studies[J]. Stroke,2005,36(3):567577.

　　[2] Adams JH,Brierley JB,Connor RC,et al.The effects of systemic hypotension upon the human brain.Linical and neuropathological observations in 11 cases[J].Brain,1966,89(2):235268.

　　[3] 方瑞乐，王拥军.脑分水岭梗死的临床特点及其发病机制研究[J].中国卒中杂志，2006，1(4)：246251.

　　[4] 聂志余，韩洪杰.动脉硬化性大脑中动脉狭窄或闭塞所致脑梗死类型[J]. 中国卒中杂志，2006，1(1)：1820.

　　[5] 杨华.脑分水岭梗死研究[J].脑与神经疾病杂志,2003,31(3):142144.