手术内固定与非手术固定治疗连枷胸的疗效对比观察

　　作者：苏金林,韩育宁,何进喜,边宏　　作者单位：宁夏医科大学附属医院心胸外科，银川

　　【摘要】目的对比分析手术内固定与非手术固定救治连枷胸的临床疗效，总结连枷胸的治疗经验。方法 回顾性分析2006年1月-2009年12月我院收治的118例连枷胸患者的临床资料，分为手术内固定治疗组(肋骨接骨板内固定)58例和非手术治疗组60例。对比分析两者的临床疗效。结果 手术内固定治疗组肺部感染、肺不张、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)及残留胸廓畸形的发生率(分别为17.2 %、10.3 %、6.9 %和8.6 %)显著低于非手术组(分别为35.0 %、21.7 %、15.0 %和51.7 %)，P<0.05或<0.01;而且手术组住院天数(14.2±3.1)d少于非手术组(18.6 ± 5.3)d(P<0.05)，其病死率(3.4 %)显著低于非手术组(10.0 %)，P<0.01。结论 手术内固定治疗可以迅速稳定胸壁、恢复胸廓的完整形态，改善连枷胸对呼吸功能的影响，减少并发症的发生，疗效明显优于非手术治疗方法。

　　【关键词】 连枷胸,手术,内固定

　　连枷胸是胸部创伤的急危重症之一，病死率高达10%～36%[1-2]，治疗方法上尚存在争议[3-4]。笔者通过回顾性分析我院118例连枷胸患者的临床资料，旨在探讨连枷胸的救治措施，总结其治疗经验。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象及分组 收集我院2006年1月到2009年12月期间收治的连枷胸病例118例，其中男91例，女27例，年龄19～62岁，平均(39.11±13.22)岁。纳入标准：(1)住院患者，肋骨骨折三根以上;(2)病历中明确记录有胸壁反常呼吸运动，入院后24h内未死亡者;(3)合并血气胸行胸腔闭式引流术;(4)致伤因素为交通伤、坠落伤或挤压伤。按连枷胸治疗方式的不同分为非手术固定组60例(未行肋骨骨折内固定组)和手术内固定治疗组58例(肋骨接骨板内固定组)，两组患者的性别、年龄及入院时间等一般情况差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。表1 患者一般情况

　　1.2 治疗方法 入选病例均按连枷胸合并肺挫伤常规给予防治休克、保持呼吸道通畅并充足供氧、防治感染及早期镇痛等一般性治疗，伴严重血胸或气胸者行胸腔闭式引流，合并腹腔脏器损伤者给予相应处理。手术内固定组的患者在病情平稳或胸部急症手术时先行胸腔内探查及完成相应手术，其后采用重点固定法[5]对明显移位的肋骨骨折以肋骨接骨板行内固定术。手术均在气管插管全麻下进行。体位根据患者的具体情况和利于显露操作的原则决定。以胸壁塌陷处为中心选取手术切口：后胸壁型采用肩胛下“听三角”小切口，损伤小，可很好显露4～9后肋并行固定;侧胸壁型采用腋下弧形切口，可充分显露3～8侧肋;前胸壁型取前外侧切口。进入肌层后，沿各肌肉走行方向显露骨折端，尽量不切断或少切断肌纤维。小心分离骨膜，避免伤及肋间动脉、神经。同时借助胸腔镜或以手指进一步明确移位内陷的肋骨断端，决定固定的肋骨部位。以C型复位钳分别钳夹骨折两端，牵引复位，再分别以肋骨接骨板(纯钛)固定，常规置胸腔闭式引流管，同时行肋间神经罗派卡因阻滞。术后加强呼吸道管理，常规应用抗生素预防感染，鼓励患者咳嗽、咳痰、深呼吸及早期下床活动。非手术组常规处理同上，同期行胸内急症手术者不行骨折肋骨固定，肋骨骨折给予加压包扎、肋骨牵引或呼吸机正压通气内固定等非手术疗法。

　　1.3 观察指标

　　通过观察所有患者术后发生肺部感染、肺不张、ARDS及残留胸廓畸形等并发症来评价其疗效。

　　1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计数资料以率表示，采用 χ2检验;计量资料以(±s)表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　手术内固定组治愈56例，治愈率96.6%，死亡2例，病死率为3.4% (均系合并严重的颅脑外伤)，平均住院时间为14 d。出院后均无术侧胸部、肩部、上肢活动障碍及明显肋间神经痛等后遗症。术后6个月复查胸片，骨折全部骨性愈合。手术组使用肋骨接骨板情况如表2。非手术组治愈54例，治愈率90.0%，死亡6例，死亡率为10.0%，其中1例死于重症肺炎，2例死于多脏器功能衰竭，另3例因严重肺挫伤死于ARDS。手术治疗组的呼吸系统并发症及残留胸廓畸形发生率显著低于非手术治疗组，见表3。表3 118例连枷胸患者手术内固定与非手术固定的并发症及疗效比较[n(%)]表2 术中使用肋骨接骨板情况

　　3 讨论

　　连枷胸是胸部创伤中常见而严重的损伤，主要特征是胸壁浮动、失去稳定性而发生反常呼吸，可引起严重的呼吸、循环功能障碍[1-2]。连枷胸的治疗包括手术和非手术疗法。加压包扎、肋骨牵引、呼吸机正压通气内固定等非手术疗法所引起的胸廓畸形、剧烈疼痛、长期卧床、护理困难、呼吸道并发症发生率高等弊端已日益引起大家的关注。(1)加压包扎固定法：这种方法使软化区胸壁内陷，增加了对肺的压迫，且肋骨折断端易损伤肋间血管及肺组织，发生迟发性血气胸的风险增加。(2)肋骨牵引固定法：包括悬吊牵引法及胸壁外固定牵引法，此法胸廓稳定性差。牵引固定组中2例术后因肋间神经的长时间受压引起剧烈疼痛，不得不放弃悬吊，另有5例因牵引力度不足，撤除悬吊后仍见胸壁轻度畸形，肺不张、肺部感染等并发症发生率仍较高。(3)呼吸机内固定法：为控制性机械通气，此法对设备要求高，机械通气时间越长，院内感染及其他并发症发生率越高[6]。

　　近年来，大多数学者主张手术内固定治疗连枷胸[7-9]。此法不但可以迅速稳定浮动的胸壁、减少呼吸系统并发症，而且对减少连枷胸的机械通气时间、入住ICU时间和机械通气有关并发症等也有明显益处。目前手术内固定治疗可用于下列情况：(1)前、侧大面积浮动胸壁;(2)开胸处理胸内损伤或活动性出血;(3)双侧重症浮动胸壁，或合并胸骨骨折;(4)呼吸机脱机时患者出现明显反常呼吸;(5)骨连接不佳致持续性胸痛。肋骨骨折内固定手术目的是稳定胸壁，尽可能恢复胸廓原有形态，而手术本身对胸壁有一定的损伤，因此手术应该针对重点区域肋骨进行复位固定，即重点固定法[5]，要求修补连枷胸时，在最大程度提高胸壁稳定性的前提下尽量减少手术固定肋骨的数目，术中只需固定其中主要的支撑肋骨，而在主要固定的肋骨上下可各保留1～2根断裂肋骨不予固定。在选择支撑肋骨时要特别注意避开有粉碎性骨折的肋骨。如果受损部的胸廓支撑强度仍不够，可适当增加肋骨骨折固定数。本组资料(表3)显示平均固定骨折处的1/3左右就可满足手术需求，可大大减少手术时间，减轻创伤，同时减轻患者的经济负担。对于双侧多发肋骨骨折同期手术，亦取得良好的临床疗效。

　　手术内固定有以下优点[10]：(1)可同时彻底清除胸腔内积血，冲洗胸腔，可有效预防凝固性血胸和胸腔内感染;(2)有效固定大面积软化区，能尽快消除反常呼吸，减少呼吸道并发症;(3)术后胸廓两侧对称，有利于保持胸廓容积和美观;(4)病情好转快，并发症少，治愈率高，疗程短。本组资料显示，手术内固定组平均住院日缩短，死亡率降低，肺部感染、肺不张及ARDS等并发症的发生率明显低于非手术组，与文献报道的结果一致[7-8]，尤其是残留胸廓畸形的低发生率更体现了该治疗方法的明显优势。这表明积极手术内固定治疗连枷胸有肯定的疗效，也比非手术治疗具有更多的优越性。本组资料虽然增加了手术开胸的比例，但患者术后的疼痛明显减轻，可早期下床活动，有利于恢复有效的咳嗽，促进排痰，减少了因疼痛、咳痰无力所致肺不张的发生，有利于肺损伤的恢复，减少了带管时间。以往此类病人往往因错过手术时机致使肺功能受到减损，而且胸廓的畸形不但使患者肺功能受到减损，更使患者留下巨大的心理障碍。

　　由于科技进步和内同定材料的发展，采用内固定器械进行手术内固定已成为临床治疗连枷胸的一个发展方向，并逐渐趋于操作的简单化和微创化，以适应人们追求创面美观和提高生活质量的要求。通过本组资料显示：使用肋骨接骨板对连枷胸的肋骨骨折进行内固定不仅操作简便、固定可靠、很少残留胸廓畸形，而且纯钛肋骨接骨板(纯钛)具有良好的组织相容性，没有特殊不适可不必手术取出,免去了再次手术的痛苦，提高了患者的远期生活质量。

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