以严重脑胸为主合并伤急诊救治体会

　　作者：李晋,徐朝霞,杨晓鲲,蔡钦,白光兴　　作者单位：成都军区总医院急诊科，四川 成都 610083

　　【摘要】目的 总结以严重脑胸为主合并伤急诊救治方法及经验。方法 对2005年1月至2007年12月我院救治的37例严重颅脑伤合并胸部外伤患者的病例资料进行总结分析。结果 本组死亡11例。出院26例，其中：良好16例，中残7例，重残3例。结论 (1)早期处置保持呼吸道通畅是关键。(2)优先处置胸部外伤。(3)早期慎用脱水、利尿剂。(4)防止继发性损害。

　　【关键词】 颅脑伤,合并伤,急救

　　在车祸伤中，常见颅脑损伤合并多发伤，尤其合并严重胸部外伤后救治更为困难。我院2005年1月至2007年12月急诊救治颅脑损伤合并以胸部外伤为主的伤员37例，现分析总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 男性29例，女性8例，年龄15～71岁。致伤原因：各种交通事故伤37例。受伤至入院时间<30 min19例，30～60 min11例，1～2 h 7例。GCS评分均≤8分。

　　1.2 颅脑损伤伤情 开放性损伤12例，闭合性损伤25例，均有昏迷，双侧瞳孔不等大。经头颅CT扫描证实：脑挫伤伴硬膜外血肿13例，脑挫伤伴硬膜下血肿9例，脑挫伤伴脑内血肿6例，硬膜下血肿5例，硬膜外血肿3例，广泛脑挫伤1例。其中出现脑疝17例。

　　1.3 胸部伤伤情 多根肋骨骨折并闭合性血气胸27例，多根肋骨骨折并开放性血气胸8例，多根多处肋骨骨折并连枷胸2例。其中28例合并有不同程度的休克、多处软组织损伤、四肢骨折及骨盆骨折。

　　1.4 救治方法 现场急救：4例出现心跳呼吸停止者，立即心肺复苏、气管插管接呼吸器控制呼吸;其余患者加压包扎止血伤口，昏迷伤员常规置口咽管保持呼吸道通畅，吸氧、输液及代血浆，监测生命体征。急诊科急救：给予706代血浆、3%氯化纳抗休克;血压稳定者给予20%甘露醇降颅内压;胸腔闭式引流17例，用宽胶布或胸带固定胸廓14例;气管插管13例，气管切开10例;转脑外科开颅手术清除血肿31例次、去骨瓣减压5例;转胸外科开胸手术7例次;其它部位手术21例次。

　　2 结果

　　死亡11例(29.7%)，其中：现场急救中途死亡2例，急诊科死亡4例，转科死亡5例。死亡原因：失血性休克4例，急性呼吸窘迫综合征3例，中枢功能衰竭2例，多脏器功能衰竭1例，感染1例。出院26例，其中：良好16例，中残7例，重残3例。

　　3 讨论

　　重型颅脑损伤的病死率很高，其死因除了脑部伤情重外，还与严重并发症、合并伤及急救措施是否及时和正确有关[1]。合并胸部外伤时，由于肋骨骨折、血气胸常造成呼吸功能障碍和休克，使救治更加困难。我们的救治体会是：(1)保持呼吸道通畅是关键。现场急救时应以放置口咽通气管为主，途中注意吸痰防误吸;院内救治时应及时气管插管或气管切开，给予机械辅助呼吸。(2)优先处置胸部外伤。严重胸部外伤常造成失血休克和呼吸困难，是早期致死的主要原因。而由于血压低使颅内出血相对减缓、颅内压升高延迟。因此，先进行胸腔闭式引流、固定肋骨骨折，然后再及时开颅手术行血肿清除和去骨瓣减压，是较为合理的救治程序。(3)早期慎用脱水、利尿剂。合并胸外伤时常伴有严重休克，如果过早使用脱水、利尿剂会使脑组织灌流量骤减，加重缺血、缺氧性损害，对预后不利。早期宜给予高渗钠盐[2～3]和胶体液，可以较好地纠正休克，又不易升高颅内压。待血压稳定后，对颅内高压有脑疝形成者再给予脱水、利尿剂降低颅内压是较为稳妥的措施。(4)防止继发性损害。重型颅脑损伤合并严重胸部外伤时容易并发急性呼吸窘迫综合征[3]，早期主要由于机体强烈应激反应及肋骨骨折、肺挫伤、血气胸等胸部损伤使肺泡毛细血管损伤所致;晚期多由肺部感染引起。保持呼吸通畅;及时纠正缺氧、缺血，积极治疗原发性损伤和控制感染;常规应用中心静脉压监测，调整输液量和种类，维护心功能，防治肺水肿等，是减少其发生的有效办法。

　　【参考文献】

　　[1] 刘敬业，张 赛，只达石等.2712 例急性颅脑损伤分析[J].中华神经外科杂志，1999，15：20.

　　[2] Munar F，ferrer AM，de Nadal M，et al .Cerebral hemodynamic effecfs of 7.2% hypertonic saline with head injury and raised intracranical pressure[J].J Neurotrauma，2000，17(1)：41-51.

　　[3] Younans JK . Neurological surgery[M].Philadelphia: Saunders WB Company，1990 . 2017.