胸壁结核术后复发的原因及再治疗体会

　　作者：尹拴利,吴为民,刘亚学　　作者单位：河北廊坊，廊坊市第四人民医院

　　【关键词】 胸壁结核 术后复发

　　胸壁结核是胸外科一种常见疾病，尤其在基层医院。手术难度不大，很多医生并不太重视，但是复发率很高，围手术期处理很关键，不能掉以轻心。一旦术后复发，会带来很多麻烦，尤其在医疗环境比较紧张的今天。现结合文献及我院自1987年1 月—2008年1月间收治胸壁结核并手术的120 例病人资料(其中术后复发28 例,复发率为23.3%)分析其复发原因及再治疗体会。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 其中复发病例男16 例,女12例,男：女为1.33：1,年龄12～68 岁。术后至复发时间10天～18个月,合并瘘道者5例。前次手术后抗结核化疗1～3个月者15例，3～6个月者8例，6个月以上者5例。其中原切口部位复发17例,非切口部位复发11 例。复发的主要临床症状全身反应为乏力、盗汗、低热、消瘦、咳嗽、咳痰、食欲不佳等。此类患者往往伴有其他部位结核，如活动性肺结核、包裹性脓胸、胸椎结核等。单纯胸壁结核复发者全身反应症状较轻或没有，局部反应为胸壁脓肿疼痛、红肿、破溃排脓、形成窦道。

　　1.2 治疗情况 本组全部病例都实施了手术治疗, 行单纯胸壁软组织病灶清除术者9例, 行局限性胸改术或胸膜剥脱术者4例, 行肋骨切除加肌瓣填充术者12例, 行胸壁结核病灶清除加壁层胸膜切除术2例, 胸膜外病灶清除术1例。术中对链霉素皮试阴性的在残腔内行5%碳酸氢钠冲洗后置入1.0的链霉素。根据创面残腔的大小放置不同的病灶引流管或引流条，术后1～3 天拔掉，创面较小的不放置引流物。术后继续正规抗结核药物治疗6～9个月。

　　1.3 治疗效果 本组病例经9个月～3年随访, 失访2例，余26例中无复发病例。术后出现并发症3例, 均为切口感染, 经应用抗生素及局部换药治愈。

　　2 讨论

　　胸壁结核是继发于肺、胸膜或其他部位结核所感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织的结核病变。由于病因来源于多部位,多途径,范围较广,给手术治疗带来复杂的情况,所以胸壁结核病灶清除术是不定型的手术。胸壁结核脓肿以起源于胸壁深处的淋巴结较多,经穿透肋间肌蔓延至胸壁浅部皮下层,往往在肋间肌层内外各有一个脓腔,中间有窦道相连,形同哑铃形,这样原发病灶有时与脓肿部位不一致,容易导致病灶清除不彻底。这是本病复发的主要原因,彻底清除脓肿及全部病变组织是最基本的要求。通过对本组病例的分析，总结其复发的主要原因及相应再治疗体会如下。

　　2.1 围手术期抗结核药物的不规范应用 胸壁结核是全身结核的一个局部表现,抗痨治疗不可忽视,术前抗结核化疗可提高手术的治疗效果, 预防复发, 故术前给予常规全身抗结核治疗是极为必要的。一般采用术前抗结核治疗2～3 周，使血沉降至正常为宜。对合并肺结核或其他部位的结核,抗痨治疗时间可适当延长,视具体病情而定。为提高外科手术治疗效果,术后抗结核巩固治疗也至关重要,一般为6～9个月。笔者体会不但要重视正规抗痨的疗程,还要考虑如有耐药问题的出现，则应适时更换敏感药物。

　　2.2 没有选择好合适的手术机会 胸壁结核原发病稳定, 全身一般情况改善, 是行手术治疗的基本条件。胸壁脓肿有混合感染时, 应先行局部切开排脓, 以利于手术根治。如短期内不宜手术而病变局部表皮张力较大则选择正常皮肤处潜行穿刺减压, 不宜从病变的最低部位穿刺，以免针眼不愈合。

　　2.3 术中操作不当 术中操作很关键：(1)要注意视病变部位而设计切口。病变位于侧后胸壁应靠脓肿中上极沿肋骨走向切口,前胸壁脓肿可在脓肿中央切口，紧靠胸骨旁的脓肿应行纵向切口。(2)预防复发的关键是彻底清除病灶及消灭残腔。结核的脓肿因病变特殊常呈哑铃形,因此术中必须仔细探查内外两部分。特别是窦道细小、脓液较少者。(3)如果肋骨骨膜被破坏,相应处的肋骨必须切除,否则术后肯定复发。其切除肋骨的长度,不但要求将破坏的肋骨切除,而且两端需各超出1cm为妥,这样局部下陷充分,能提高治愈率,减少复发率。

　　2.4 术后的处理欠佳 (1)术后加压包扎不理想,导致积血积液。胸壁结核患者术后常规加压包扎2～3 周。加压包扎的张力要适中，过紧则易使创口皮缘缺血坏死, 过松则易留残腔, 使手术失败。(2)合并糖尿病的患者，血糖如果控制不理想,抵抗力差,创口渗出液较多,愈合能力较差，所以要严格控制血糖,不可忽视糖尿病而单纯治疗结核。这也是减少术后复发的一个因素。