胸腔镜小切口治疗脓胸和包裹性胸腔积液

　　作者：李忠望　　作者单位：安徽省蚌埠市第三人民医院外科，233000

　　【摘要】目的 总结研究胸腔镜辅助下小切口(VAMT手术)治疗慢性脓胸和包裹性胸腔积液的临床经验和应用价值。 方法 1999年8月～2004年6月，我科应用VAMT行胸腔廓清术及纤维板剥脱术治疗包裹性胸腔积液和脓胸18例，术中清除积液、积血、脓液及坏死组织，剥除肺表面脏层纤维板，使被压缩的肺组织充分膨胀。 结果 所有患者全部治愈，无术中及术后并发症。 结论 VAMTS能达到清除病灶、闭合脓腔、恢复肺功能的目的，而且创伤轻、肺功能影响小，值得临床应用和推广。

　　【关键词】 胸腔镜辅助下小切口

　　常规开胸行纤维板剥脱或廓清术是治疗脓胸和包裹性胸腔积液最常见的手术方式，但此手术方式一般创伤大，出血多，对肺功能指标要求较高而且有一定的损伤。笔者于1999年8月～2004年6月，应用胸腔镜辅助小切口(VAMT手术)行纤维板剥脱术及廓清术治疗脓胸和包裹性胸腔积液18例，取得了满意疗效，较常规开胸有较多优点，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组18例，男16例，女2例，年龄2～66岁。其中外伤性包裹性积液或机化性血胸10例，结核性脓胸3例，继发于肺部感染2例(1例合并支气管胸膜瘘)，肺部肿瘤并发包裹性积液2例(行廓清术+肿块楔行切除)，自发性气胸并发感染1例。术前多行胸腔穿刺或胸腔闭式引流治疗，疗效不佳。病程2～8周，保守治疗无效后，行VAMT胸腔廓清术和纤维板剥脱术。

　　1.2 手术方法 全组均采用双腔气管内麻醉，健侧卧位。(1)术前根据胸片及胸部CT选择包裹腔的最低位做长约1.5cm切口作为第1切口，用于置入胸腔镜，在镜下结合胸片或CT选择小切口位置(第2切口)。术后第1切口用于放置胸腔闭式引流管，常规第1切口取第7～8肋间，为防止损伤有黏连的肺组织，胸腔镜套管不宜插入太深，一般不超过胸壁1cm，进胸前可以用手指探查分离黏连，小切口位置一般在4～5肋间，腋前线与锁骨中线之间，长约5～7cm。(2)切口做好后，用小撑开器撑开肋骨，进入包裹腔后在双视下(镜下和直视下)吸尽积脓，积液，清除纤维分离脓苔，然后剥除肺表面的肌层纤维板。对病程长，纤维板黏连重不易剥离者，可行“井”字型切开，以肺组织充分膨胀为目的，壁层纤维板尽可能剥脱干净。纤维板剥脱后，如果肺表面渗血或漏气较大的部位，可用卵圆钳将肺组织拉至小切口处，在直视下缝扎。支气管胸膜瘘者，行瘘口环形缝合或在深部行水平褥式缝扎。关胸前用2%碳酸氢钠液冲洗胸腔，冲洗后给予患侧肺吸痰通气，气道加压20～30mmHg(2.67～4.00kPa)观察无出血及漏气，经第1切口及锁骨中线第2肋间各放置胸腔闭式引流管一根，关闭胸腔。术后根据胸腔引流量及胸片检查情况先拔除下胸腔闭式引流管，有肺功能较差或咳痰不利导致肺复张不满意者，可于下胸腔闭式引流管拔除后，上胸腔闭式引流管接持续性负压吸引，负压为8～12cmH2 O，可以促使肺复张。本组18例，术后平均7d拔除胸腔闭式引流管。

　　1.3 治疗结果 本组18例全部治愈，无术中及术后并发症。

　　2 讨论

　　2.1 胸腔镜小切口的应用价值 脓胸及包裹性胸腔积液的治疗原则是消除病因、闭合脓腔、恢复肺功能。而内科治疗多半无效，常规开胸手术创伤大、出血多，术后常因疼痛影响咳痰而导致肺部并发症，且对肺功能要求较高，术后对肺功能有一定的影响。我们采用胸腔镜辅助小切口(VAMT)手术对呼吸肌群的损伤明显减少、术后病人疼痛轻、对肺功能影响小，年老体弱的病人也能耐受。胸腔镜小切口手术后的病人氧合能力较传统开胸手术好。由于术后年轻人与老年人肌肉恢复快慢差异明显，因而使用胸腔镜小切口手术对老年病人意义更大。这一点对以往因肺功能较差难以接受胸科手术的病人有重要的临床意义。小切口同时减少了血行播散感染的机会，而且能达到常规开胸手术一样的剥离胸内黏连[1] 适当放宽了手术指征。有报道[2] 胸腔镜小切口与传统开胸手术早期的用力吸气量与用力呼气量差异明显。因此，VAMT手术具有常规开胸手术无法比拟的优越性。胸腔镜小切口手术接近胸腔镜手术的损伤，同样具备胸腔镜手术的优点:(1)深部照明及影像放大功能。(2)胸腔镜器械补充了常规开胸手术器械的不足，使深部操作方便而可靠。(3)减少了胸腔镜手术一次性耗材的使用，降低手术费用，更适合我国国情。美国胸外科学会第80届年会评价[3] :1个3英寸的切口(VAMT小切口)与3个1英寸切口(VATS切口)对病人来说实在是区别不大，因此在胸腔镜或(和)小切口下完成常规开胸同等质量的胸部手术将是未来胸外科的发展趋势[4] 。

　　2.2 手术时机 脓胸和包裹性胸腔积液的胸腔镜小切口手术时间在2～6周为宜。否则，由于慢性脓胸的肺纤维板明显增厚，粘连紧密不宜行电视胸腔镜手术，而需要开胸手术治疗。笔者体会患者病程不宜超过6周，因这一时期纤维板刚形成，易于剥脱，不易损伤肺组织，出血少。

　　【参考文献】

　　[1] 翁国星.电视胸腔镜手术学[M]，北京:科学技术出版社，1994:159-163.

　　[2] 陈满荫，何建行，杨运有，等.改良胸后外侧小切口与传统开胸手术的肺功能对比[J]，中华胸心外科杂志，2000，16(6):362-363.

　　[3] 赵凤瑞.美国胸心外科80届年会简介[J]，中华胸心外科杂志，2000，16(6):191-192.

　　[4] 王 俊，陈鸿义，何 斌，等.胸腔镜和开胸肺切除术费用的比较分析[J]，中华胸心外科杂志，1999，15(5):279-281.