重症胸腹联合伤18例的诊治体会

　　作者：叶国强,周忠,梁晓虎　　作者单位：宁夏石嘴山市第一人民医院，宁夏 石嘴山 753200

　　【摘要】 目的 总结重症胸腹联合伤诊断及治疗特点。 方法 回顾经手术证实的胸腹联合伤(TCI)18例，其中开放性损伤7例，闭合性损伤11例，分析不同类别TCI损伤及不同临床症状与手术方式，根据受伤机制和临床诊断进行诊治，注意有无膈肌损伤。 结果 治愈17例，死亡1例。 结论 胸腹联合伤，伤情危重，死亡率高。仔细查体及必要的实验室检查是早期诊断的基础。迅速有效地纠正休克及保证呼吸、循环的功能，对抢救成功起着决定性作用，同时应尽快手术。

　　【关键词】 胸腹联合伤;膈肌损伤;救治模式

　　我科自2004年8月-2008年4月共收治胸腹联合伤18例，现将其回顾总结报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料：男16例，女2例，年龄14-74岁，平均44岁。致伤原因有车祸、斗殴、高处坠落、挤压等。其中开放性伤7例，闭合性伤11例。胸部损伤中多根多处肋骨骨折12例，血气胸18例，肺挫伤10例，膈肌破裂2例。腹部脏器损伤中，单个脏器破裂9例，2个脏器破裂6例，3个以上脏器破裂3例，其中脾破裂发生率最高为14例，肝破裂6例，小肠破裂4例，胃破裂5例。另外合并有颅脑损伤、脊柱、四肢骨盆损伤4例。

　　1.2 资料收集方法：全部病例于伤后1-12h内入院，仔细询问受伤史、全面查体，应用CT、X线、B超、生化检验、穿刺等实验室检查，术前均已明确手术指征，充分术前准备，尽早手术。

　　2 结果

　　本组剖胸肺修补或肺叶切除4例(其中单行剖胸2例，剖胸加剖腹2例)。剖腹行脾切除、肝、胃、肠、肾修补14例(胸腔闭式引流18例)。治愈17例，死亡1例，其中失血性休克、ARDS、多脏器功能衰竭1例。

　　2.1 临床特点：(1)闭合性创伤患者中部分因临床表现不明显，且胸腹联合伤患者病情危重，常处于昏迷状态，易于掩盖胸腹联合伤患者病情，或常因胸部症状较重而忽视腹部或者腹部症状较重而忽视胸部。本组1例危重病例，同时合并十二指肠后壁挫裂伤，并发中毒性休克、MODS和ARDS死亡。(2)严重胸腹联合损伤中的腹腔脏器损伤以肝、脾破裂出血为主[1]，开腹后应首先迅速查看肝、脾损伤情况，立即控制出血，对无感染的腹腔积血可迅速收集回输，以利尽快纠正失血性休克。(3)胸腹联合创伤病人，25%-35%就诊后死于病情重、变化急剧，呼吸、循环功能紊乱[2]。

　　2.2 辅助检查：对下胸部损伤的伤员应进行全面体格检查和X线影像学检查特别是有胃肠道症状、腹膜炎体征、低血容量指征的病例，除行胸腔穿刺外，应同时作腹腔穿刺、胸腹X线平片及腹部B超或胸腹部CT检查，以判断胸腹实质性脏器和大血管有否破裂出血和胃肠道空腔脏器有否受损及膈肌破裂情况，以免漏诊，延误治疗[3]。本组病例经全面系统重点查体，床边X线、胸腔穿刺前确诊或疑诊为17例，腹穿16例为阳性。

　　2.3 手术方式的选择：(1)大多数胸部损伤仅需行胸腔闭式引流术，即可保证或维持良好的呼吸及循环功能，而腹部伤多数需要行剖腹探查处理腹内脏器损伤，同时修补膈肌破裂。(2)若有进行性血胸或持续性大量漏气不能维持生命体征时，必须紧急开胸探查处理胸内脏器损伤，接着剖腹探查处理腹内脏器伤。(3)若不怀疑有腹腔内脏器破裂，则经胸切口，显露佳，且探查发现有脾或肾等破裂时，亦可经膈肌裂口予以修复或切除。(4)若确诊有腹内脏器破裂时，则经腹切口，迅速修复和还纳腹内脏器，修补膈肌，多数不需要再开胸而只需行闭式引流术。由于膈肌破裂的临床表现复杂，常不典型且合并伤多，约有1/3-1/2病例是在开胸或开腹探查手术中才发现。因此，应对其提高警惕，术中注意探查。

　　3 讨论

　　重症胸腹联合伤，由于其脏器损伤情况在术前不易判断，伤情危重复杂，若救治不及时，在术前即死于呼吸、循环衰竭。在临床工作中应迅速确立威胁生命的器官伤，轻重缓急而有序地救治，胸腹多发伤一般均需手术治疗。如何正确选择手术入路及受伤器官处理的先后顺序与抢救的及时性和有效性有很大的关系，原则一般是怀疑有膈肌破裂或怀疑腹腔脏器与胸内脏器均有损伤宜选用胸部切口，其优点是通过胸切口可方便探查腹腔脏器必要时可方便地改为胸腹联合切口。本组因MODS、ARDS，中毒性休克死亡1例。在处理胸腹脏器伤的同时应保持呼吸道通畅，早期短程大量地应用糖皮质激素,控制晶体液的输入，防止肺水肿。纠正休克，血气监测，定期用利尿剂，尽早使用有效抗生素，防治感染。对空腔脏器伤应用抗厌氧菌感染。使用H2 受体阻滞剂，保护胃黏膜，预防应激性溃疡出血。

　　【参考文献】

　　1] 李华斌 .严重肝破裂手术治疗的体会附36例分析[J].中华创伤杂志，2005 ,21：468-469.

　　[2] 何鹏主编.重症胸部创伤救治[M].北京：人民军医出版社，2002,.210-211.

　　[3] 孙衍庆.现代胸外科学[M].北京:人民军医出版社，2000.495-504.

　　[4] 李军，刘宝池.创伤性膈疝多器官功能障碍 24例分析[J].中国误诊学杂志,2003,3：1402.

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