高位食管癌颈胸腹三切口根治术24例分析

　　作者：朱亚平　　作者单位：黑龙江宝泉岭，宝泉岭农垦分局中心医院胸脑乳腺外科

　　【关键词】 食管癌

　　食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，而食管癌的首选治疗方法是手术。对于中上段食管癌，由于切除范围要求距肿瘤5 cm，所以通常采取颈部吻合方法，以达到足够的切除长度。代替食管的通常有胃、空肠、结肠，其中以胃代食管效果最佳。下面是颈、胸、腹部三切口食管癌根治术的一些体会。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 患者24例，男19例，女5例，年龄57～72岁。肿瘤距门齿15～30 cm，肿瘤3～6 cm长。术前半流质饮食15例，流质饮食9例，充分术前准备，术前抗感染，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，纠正贫血和低蛋白血症，保护并改善心肺肝肾等重要器官的功能。全组均采用三切口颈部吻合胃代食管方法。

　　1.2 手术方法 术前准备及主要步骤与胸内食管胃吻合基本相同。其中特殊方面叙述如下：患者取平卧位，右侧胸部垫高30°～60°，右上肢外展。头转向右侧，胸部切口第5肋间进胸，显露上纵隔，剪开胸膜，探查肿瘤能切除后。结扎切断奇静脉，分离出肿瘤及食管并清除淋巴结，下段于膈上面切断，消毒后从裂孔推入腹腔，上取自拟定切除平面切断，腹部作正中切口，探查后切断肝三角韧带，游离胃大小弯，切开十二指肠右上方腹膜，使胃有充分的长度。提到高处。扩张膈裂孔，大约能容纳四个手指，经膈裂孔将胃由食管床上提到胸腔及颈部作吻合。沿胸锁乳突肌前缘在甲状腺及气管旁解剖食管，注意保护喉返神经。把胃在颈部与食管吻合。胸腔留引流管，关闭各切口。术后胃肠减压、补液，5天后试验进水。

　　1.3 注意事项 (1)保留胃大小弯血管弓，以免影响血运。(2)胸腔胃要固定可靠，不能扭转，胃与胸膜顶缝合固定。(3)食管残端不可留长，以免吻合完后放回食管床时吻合口掉入胸腔。

　　2 结果

　　全组住院期间无死亡。4例发生颈部吻合口漏，经引流换药等治疗痊愈，未出现胸部并发症，3例术后5个月～1年死于远处转移并发症，1年存活率87.5%，3年存活率41%(1024)，存活最长者近10年。

　　3 讨论

　　(1)吻合口瘘是食管癌的严重并发症，也是主要死亡原因之一。胸膜顶吻合操作困难，出现瘘的比例高，一旦出现，对呼吸循环影响较大，补救机会较小，而颈部吻合即使出现了吻合口瘘，由于没有污染胸腔，对呼吸循环影响较小，换药后均能愈合。(2)胃食管吻合的瘘发生率比食管肠吻合为低，只有在胃有肿瘤或合并其他疾病时才采取食管肠吻合。(3)经右侧进胸，无主动脉的遮挡，游离食管方便，手术可分上下两组进行，缩短手术时间，能将食管广泛切除，不切开膈肌，呼吸功能损伤较小，对术后排痰，维持正常呼吸有利。(4)放宽手术适应证，一般认为，对高位食管癌手术选择应从严，手术适应证限定于早期癌瘤，病变长度<3 cm，而且较为低位[1]。笔者认为指征应适当放宽，因为开右胸食管显露较好[2]，便于游离肿瘤、食管和清除淋巴结，因此肿瘤长度不应严格受限。只要肿瘤没有严重侵及周围组织和器官以及远处转移，均可考虑手术。

　　【参考文献】

　　1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，1994，1610.

　　2 吴英恺.国际心胸外科实践.上海：上海科学技术出版社，1988，428-460.