外伤性心脏破裂11例的救治体会

　　作者：刁桂泉,石安林,吕韬,祝敏　　作者单位： 蚌埠市第二人民医院胸心外科

　　【摘要】 目的 总结11例外伤性心脏破裂的诊断、救治体会。方法 回顾1998年6月至2007年6月收治的11例心脏穿透性损伤的临床资料。结果 9例治愈，无并发症;2例死亡。结论 熟悉心脏损伤的常见部位，尽早作出诊断，及时开胸探查是救治成功的关键。

　　【关键词】 外伤,心脏破裂,救治

　　外伤性心脏破裂是胸外科急诊之一。较之其他胸科急诊，其病情发展迅速，病死率高。随着社会经济的发展，其发生率近年有增加趋势。1998年6月至2007年6月，我们共收治外伤性心脏破裂11例，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　11例中男性8例，女性3例;年龄20～44岁，平均28.4±8.6岁。开放性锐器伤9例，因风心二狭行心脏介入治疗(二尖瓣球囊扩张)时刺破右心房2例。从受伤到手术时间为30～120分钟，平均60分钟。9例开放性锐器伤病例中，体表伤口位于左胸7例，剑突下1例，左上腹1例。心脏裂口：位于右心房2例，右心室8例，左心室1例。心脏裂口长度：<0.5 cm 2例，>1.5 cm 1例。合并损伤：合并开放性腹外伤2例(1例为肝左叶裂伤伴膈肌裂伤，1例为空肠穿透伤伴大网膜损伤)，肺裂伤合并血气胸3例、血胸6例、肋骨骨折2例。主要表现为失血性休克(收缩压<60 mmHg)5例，心脏压塞4例，入院时血压、心率处于代偿期2例。术前除2例介入损伤病人外，均行伤道探查，4例当即明确进入胸腔或心包腔，5例结合心包穿刺、胸穿、胸部X线及CT检查确诊。

　　11例患者在诊断明确后，9例急诊在全麻下剖胸探查。2例意识丧失血压测不出的病人边气管插管边开胸探查。手术室开胸10例，心导管室开胸1例。手术径路均取左前外侧切口第4或第5肋间，因显露困难在前外侧切口基础上横断胸骨1例。探查发现：心包腔积血150～350 ml;除2例心导管误伤外，9例病人均有胸腔积血，积血量500～3000 ml不等。切开心包后能明显发现心脏裂口并呈活动性出血者9例，另2例因血压过低、血凝块封堵、裂口小等因素，经仔细探查发现心脏裂口。心脏裂口处理：裂口位于心房者用3-0涤纶线或小圆针4号丝线间断缝合;位于心室者用3-0涤纶线带毡片缝合;早期也有采用中圆针7号丝线8字形缝合。1例行二尖瓣球囊扩张失败的风心二狭病人抢救成功后，同期行二尖瓣闭式分离。有心外其他部位合并损伤者也予同期处理。在血压得到提升，休克初步纠正后再次探查心脏，检查修补是否满意。如心脏表面无活动性出血，用温生理盐水冲洗心包腔及胸腔，心包开窗，置胸腔闭式引流管后关胸。

　　2 结果

　　9例治愈，术后心脏超声检查未发现因外伤所致的心内结构异常。2例死亡，1例因伤及左心室且裂口达1.5 cm，术前已呼级心跳停止，心脏裂口修补后也未能复苏;1例风心二狭球囊扩张失败的病人，介入治疗前就存在严重心衰、心律失常，虽在导管室紧急开胸修补了裂口，也因复苏无效死亡。

　　3 讨论

　　外伤性心脏破裂抢救成功的关键在于在尽可能短的时间内作出诊断并快速进胸，控制出血，解除心脏压塞。

　　3.1 快速诊断 ①应熟悉上界为锁骨，下界至肋弓，两侧外界为经乳头线的“心脏损伤危险区”[1]。在此区域内开放性或闭合性损伤，都应考虑心脏损伤的可能性。此外，利器的类型、长度和刺入的方向等，也可作为诊断时参考。对于来自"心脏损伤危险区"以外部位的锐器伤如上腹部、腰背部也不能忽视。本组9例开放性破裂伤中就有2例位于“心脏损伤危险区”以外。②伤道探查：对于伤道位于心前区者，有时可经伤道探入心包腔并有血液涌出。有些病例，伤道是先入胸腔再进心包腔，手指可进入胸腔并有血液从胸腔溢出，同时可扪及心包腔饱满，心脏搏动减弱。③心脏B超或胸部CT检查 对亚急性心脏压塞病人应做心脏B超检查，如发现心包积液并出现心腔局限性塌陷征象则证实有心脏压塞[2]。同时，心脏B超还能对有无心内结构异常及心脏异物作出诊断[3]。在临床实践中，我们发现胸部CT检查对诊断心脏压塞也具有较高的敏感性和准确性，而且具有快速、直观和对胸腹部情况能同时获得全面了解的特点。一般情况下，50 ml的心包积液在CT图像上即可辨认。多数情况下在心脏和积血之间由心外膜下脂肪而形成的线状低密度影，既可帮助作出心脏压塞的诊断，也可根据其积液的厚度大致判断心包积血的量[4]。

　　3.2 救治原则 外伤性心脏破裂病情凶险，许多病人在往医院送治途中即已死亡。救治成功的关键是争分夺秒尽早开胸探查并控制出血，解除心脏压塞;千万不要存有侥幸心理而长时间观察病情，耽误最佳救治期。对于心前区损伤不能排除心脏外伤者，应放宽手术指征[2]。

　　近年来，随着心脏介入治疗的逐渐增加，由房间隔等部位穿刺而导致的医源性心脏损伤有增多的趋势，这类病人多表现为急性心脏压塞。由于心包无破口，出血积存于心包腔，如不及时处理极易造成心律失常，心跳骤停。这类病人可首先采取心包穿刺，在严格无菌条件下，将心包穿刺抽出的血液经心导管注入心腔，以缓解心脏压塞又不会引起失血，为外科手术赢得时间。在心脏破口修补后，如病人生命体征平稳，应尽可能解除病人原发病变如二尖瓣狭窄等，避免二次手术。如术前已确诊伴有室间隔或瓣膜穿透性损伤，应尽可能同期施行体外循环心内直视修补。

　　在临床上，石应康等将穿透性心脏损伤分为三型，即亚临床型、失血型和心脏压塞型[5]。其中失血型和心脏压塞型症状、体征明显，病情变化迅速，诊断相对较为容易，可得到及时处理。而亚临床型心包和胸腔积血不多，缺乏循环和呼吸功能障碍的表现，病人处于一个相对"正常"状态，给诊断带来一定困难。本组有2例病人，切开心包清除心包腔积血后，看不到心脏表现有活动性出血，经反复探查才找到心脏裂口。此类病人如不予处理，很可能在血压升高或裂口血疑块脱落后再次出血。因此，对前胸部外伤特别是心前区刺伤均应想到心脏破裂的可能，应行B超动态观察，了解有无心包积液及心脏压塞征象。

　　3.3 手术径路及方法 受心脏解剖位置的影响，穿透性心脏伤最常见的部位是右心室，约占47%，依次为左心室、右心房和左心房[6,7]。左胸前外侧切口第4或第5肋间进胸对上述部位大多可获得良好显露。其最大优点是能快速进胸，对一些濒死状态的病人半分钟左右即可进入胸腔显露心脏。本组11例均采用左胸前外侧切口，仅1例裂口位于右心房上部靠近房间沟处显露欠佳，原切口横断胸骨后获得良好显示。此外，根据伤道情况还可采取右前外侧切口和胸骨正中切口。

　　对心脏破口的修复，多采用涤纶线带垫片间断褥式缝合。如在急诊室开胸或无心脏缝线的基层医院，采用小圆针4号丝线缝合心房破口，中圆针7号丝线缝合心室破口也能控制出血。如遇针孔出血，干纱布压迫片刻多能控制。心脏裂口邻近冠状动脉时，应注意冠状动脉的保护，缝针可从冠状动脉下潜行穿过缝合裂口。

　　【参考文献】

　　[1] 顾恺时.胸心外科手术学.上海:上海科学技术出版社,2003:1037.

　　[2] 王荣平，殷桂林，胡建才，等.26例心脏刀刺伤的急救.中华创伤杂志，2005，21：467-468.

　　[3] 田 辉，邵国丰，张志梁，等.18例外伤性心脏破裂的诊治.中华胸心血管外科杂志，2006,22：暗4.

　　[4] 殷泽富.胸部CT诊断学.济南：山东科学技术出版社，1995:166.

　　[5] 石应康，田子朴，袁宏声，等.穿透性心脏损伤的临床分型与处理.中华创伤杂志，1994，102,60-62.

　　[6] 顾恺时.胸心外科手术学.上海：上海科学技术出版社，2003:1043.

　　[7] 陈建华，蒋昌求，王可兵.心脏外科的手术治疗.安徽医学，2005，26(6);519-520.