创伤性膈肌破裂29例诊治体会

　　作者：张松,李洪林,徐勉,王雪,张静　　作者单位：安徽省蚌埠市第三人民医院 胸心外科，233000

　　【摘要】 目的 总结29例创伤性膈肌破裂的诊治经验和教训。方法 对我院2000年2月～2009年2月收治的创伤性膈肌破裂患者资料进行回顾性分析。结果 本组29例中28例行膈肌修补及受累脏器切除或修补后治愈，1例经抢救无效死亡。结论 膈肌破裂的诊断主要依靠有受伤史，伤后出现的症状、体征、胸片及CT检查所见。一经明确诊断应及时手术治疗，以防止被嵌顿的内容物绞窄坏死的后果。本病大多为复合伤，容易误诊及漏诊，应做到全面分析。

　　【关键词】 疝，横膈; 创伤性; 治疗结果

　　2000年2月～2009年2月我们共收治创伤性膈肌破裂29例，现将诊治体会报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组29例，男26例，女3例。年龄9～51岁，其中20～40岁24例。锐性伤15例，其中刀刺伤13例，牛抵伤1例，钢筋刺伤1例。钝性伤14 例，其中车祸引起的挤压伤11例，爆炸伤3例。左侧膈肌破裂25例，右侧膈肌破裂4例。同时合并肺破裂16例，小肠破裂8例，胃破裂6例，脾破裂5例，肝破裂3例，肾破裂2例，主动脉破裂1例。形成膈疝12例。伤后确诊时间5 h～21 d。

　　1.2 临床表现 第六肋以下锐器伤或第四肋以下的胸腹部受到强大钝性伤后早期出现胸闷，胸痛，呼吸急促者17例，有腹痛，呕吐等消化道症状，并进行性加重者12例。本组1例患者临床无任何消化道症状，但持续发热不退，2周后形成左侧脓胸，行手术探查，见胃底(包括胃破裂口)疝入胸腔，此时方能解释临床症状。胸片检查一侧膈肌抬高，膈面显示模糊16例，纵膈移位者5例，胸腔内见胃或肠管者11例，高位盘状肺不张者1例。

　　1.3 治疗方法 本组2 例经胸、12例经腹和14 例经胸腹联合手术治疗。1例胸背部刀刺伤的患者，入院后突然出现大量血胸，迅速休克抢救无效而死亡。

　　1.4 治疗结果 23例经急诊手术后治愈。6例漏误诊，其中4例急诊未手术，住院数日后发现膈疝、胸腔积液、脓胸等并发症，于膈肌修补后治愈。1例急诊行脾切除，未探查隔肌，术后出现膈疝，行二期手术后治愈。另1例胸背部刀刺伤经单纯缝合创口后突然出现大量血胸，迅速休克而死亡。死后尸检发现胸腔内约有血液3 000 ml及血块1 000 g，证实左肺、左膈、主动脉破裂。

　　2 体会

　　2.1 诊断 本病的诊断主要依靠外伤史、伤后出现的症状、体征、胸部平片及胸腹部CT。胸部X线检查发现以下情况要高度警惕膈肌破裂的可能：一侧隔肌抬高、模糊，患侧胸内边界清晰的不透光区域或在一片模糊阴影中见到大小不等圆形透光区域或有液平面，纵隔向对侧移位等。对可疑者可行上消化道造影、B超检查[1]。

　　2.2 治疗 一经明确诊断应及时手术治疗，防止被嵌顿的内容物绞窄坏死。一般术前应放置胃管及胸腔闭式引流管，术中还纳腹腔脏器，全层缝合膈肌裂口。术式有经腹、胸或胸腹联合。疑有腹部脏器损伤时，取经腹部腹直肌切口进腹，修补膈肌处理脏器伤;疑有胸腔脏器损伤时，取经胸部切口，通常沿第8肋间进胸，修补膈肌及脏器伤;疑胸腹腔均有脏器损伤，则先经腹处理腹部损伤，然后向胸部延长切口，修补膈肌[2]。

　　2.3 误漏诊分析 本组有6例误诊或漏诊，占20.69%。由于膈疝的症状和体征易被掩盖，往往注意了一处损伤，而忽视了隐蔽的损伤。加之病情重，不允许做过多的检查，都给诊断本病带来了困难。为减少误漏诊，要注意以下几点：(1)胸腹部严重钝性伤、下胸部和上腹部刃器伤患者为此病高危人群。(2) 高度重视胸部损伤出现腹部症状或腹部损伤出现胸部症状的伤病员。(3) 仔细观察病情变化，详细体格检查以发现阳性体征。(4)初次胸部X线检查正常，不能完全排除膈肌破裂的存在，应结合临床，动态观察病情，并重复胸部X 线和/或CT检查[3]。鉴于胸腔的负压，有膈肌破裂者，有时胃底可疝入胸腔(包括胃破裂口)，临床上仅有胸腔症状而无腹部症状。如本组1例误诊，左第8肋间刀刺伤，入院时无腹部症状，胸部CT示左侧液气胸， 行胸腔闭式引流术。2周后高热持续不退，胸引管引出有恶臭的液体，复查胸部CT提示左侧包裹性脓胸，行剖胸探查。术中见左侧胸腔内有脓性液体5 00 ml，恶臭，左肺脏层胸膜形成纤维板，左下肺及左膈肌各有一2 cm伤口，胃底疝入胸腔并有一2 cm伤口，行肺、胃底、膈肌修补术和胸膜纤维板剥脱术，2周后痊愈出院。另1例患者，左上腹刀刺伤行剖腹探查术，发现脾破裂，忽略了探查膈肌，行脾切除术后出现膈疝，再次手术行膈肌修补后治愈。因此对严重胸腹伤患者，应注意是否伴发膈肌破裂，综合分析病情，在保证患者生命安全的情况下，适时掌握膈肌破裂的手术时机，正确选择处理顺序、手术入路和修补方式，以提高救治成功率和降低并发症发生率[4]。

　　【参考文献】

　　[1] 吕剑剑,杨林,陈业庭,等.20例创伤性膈肌破裂的诊治体会[J].安徽医学，2005，26(6):540541.

　　[2] 许长起,杨道贵.急性创伤性膈肌破裂32例诊治体会[J].中国社区医师,2007,9(165):39.

　　[3] 张晓明,殷桂林,张殿堂,等.48 例创伤性膈肌破裂的诊治体会[J].创伤外科杂志,2003,5(5):328330.

　　[4] 姚元章,张连阳.创伤性膈肌破裂的早期诊断及治疗[J].创伤外科杂志,2007,9(5):391393