外科治疗自发性食管破裂15例

　　作者：张义和　　作者单位：延安大学附属医院胸外科，陕西 延安

　　【关键词】 食管;破裂,自发性/诊断, 治疗

　　0引言

　　自发性食管破裂(spontaneous rupture of esphagus)又称Boerhaaves综合征. 是食管穿孔最危险的病因之一[1]. 其发病率仅1/6000,占所有食管穿孔的15%，但其病死率高达20%~30%. 胸腔内食管穿孔, 损伤后24 h内获得治疗的患者, 其死亡率在10%~15%，推迟手术则死亡率上升到50%以上[2].

　　1临床资料

　　1999/2006我院共收治自发性食管破裂男性患者15例，年龄35~56(平均39)岁，均为暴食、饮酒或进不洁食物后呕吐所致. 发病后<24 h确诊者2例，24~48 h确诊9例，>48 h者4例. 以上腹痛在腹部外科就诊者1例，在施行了剖腹探查后而行胆囊切除，术后复查胸片为左侧液气胸转入我科者1例;其余分别以胸痛、气短、液气胸直接到胸外科就诊. 食管破口位于食管下段者8例,中段3例. 破入右侧胸腔者8例，左侧4例,双侧胸腔3例;裂口长度3~6 cm者13例，8~12 cm者2例，所有病例均经胸部X线片、食管碘油造影和(或) 吞咽美蓝液、胸腔穿刺得到确诊. 全部患者经患侧开胸行脓胸清除、食管修补(带蒂肌瓣4例、带蒂胸膜3例、带蒂大网膜2例) 、食管部分切除、食管胃吻合6例. 结果15例均痊愈出院，无并发症.

　　2讨论

　　自发性食管破裂分为气压型和非气压型[3]，由于食管下段偏左,故约90%的食管破裂发生在左胸, 约80%的自发性食管破裂与呕吐有关. 正常食管内静息压一致，低于大气压5~10 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)，而腹内压高于大气压5~10 cmH2O. 因此，胸腹腔之间有10~20 cmH2O的生理压力差. 由于LES 存在8~20 cmH2O的“高压带”,使其保持关闭状态，不仅防止胃内容物反流，而且调节、维持胸腹压力的平衡. 当呕吐或其他原因使腹内压增高、冲破“高压带”的阻力,可使食管、胃内压力差加大数十、甚至上百倍,当食管内瞬时压力骤升达5~10磅(1磅=0.45 kg)/cm2时就可使正常食管发生破裂[4]. 呕吐、胸痛、皮下气肿被认为是食管破裂的三大症状. 主要症状为呕吐后突然出现胸部及上腹部剧烈疼痛，疼痛可放射至肩、背及腰部. 查体可有液气胸或急腹症体征, 部分患者出现颈胸部皮下气肿. 部分患者可以上腹痛、甚至扩散到胸背部为主要临床表现. 该组患者经食管X 线碘剂造影证实破裂者12例, 口服美蓝后胸腔引流液呈蓝色2例, 误诊为胆囊炎开腹探查1例. 本病治疗成败的关键在于早期诊断和手术. 口服碘造影剂食管X 线造影是必不可少的检查，食管镜检查不仅增加患者的痛苦, 而且有可能使已受损伤的食管再受创伤,故应慎用. 临床上有40%的患者缺乏典型症状，主诉为上腹痛，并放散至胸、背部，常伴有腹肌紧张,酷似急腹症,容易与胃、十二指肠穿孔、急性胆囊炎、胰腺炎等混淆. 采用胸部X线、胸腔穿刺、吞咽美蓝、食管造影这些简便而可靠的方法，大多数患者可正确诊断. 早期手术、充分引流、营养支持和有效的抗感染治疗是治疗的基本原则. 非手术治疗只适用于经过严格选择的轻症患者或不能耐受手术患者.

　　【参考文献】

　　[1] Adams BD, Sebastian BM, Carter J, et al. Honoring the admiral: Boerhaave-Van Wassenaers syndrome [J]. Dis Esophagus, 2006,19:146-151.

　　[2] 程波，汪天虎，张力平，等.食管穿孔的诊断与外科治疗[J]. 重庆医科大学学报,2006,31(3): 443.

　　[3] 卢敏，胡永效.自发性食管破裂21例治疗体会[J].中华全科医师杂志，2005,4:600.

　　[4] 王英禹,张瑞,程庆书,等. 自发性食管破裂的临床特征和外科治疗[J]. 中国医师进修杂志(外科版)，2007,30(1):46-47.