胸腹联合伤68例早期诊断与治疗

　　作者：刘延风,刘虎,许瑞彬,王启　　作者单位：延安大学附属医院胸心外科，陕西 延安

　　【关键词】 胸部损伤,腹部损伤,膈肌,胸腹联合伤

　　1临床资料

　　199301/200701 68(男55,女13)例患者,年龄3～72(平均30.4)岁. 其中开放性损伤40(刀刺伤38,枪伤2)例;闭合性损伤28(交通伤18,坠落伤5,挤压伤5)例. 损伤严重度评分(ISS)均>16(平均27.8)分. 受伤至入院时间20 min～12 d, 24 h内入院64例. 入院时血压<12/8 kPa 52例(76% ). 本组膈肌损伤情况:左侧51例,右侧13例,双侧4例; 膈肌裂口长度为1.0～18 cm. 合并膈疝55例,其中左侧46例,右侧5例,双侧4例. 疝入胸腔的腹腔脏器依次为胃、大网膜、脾脏、结肠、小肠及部分肝脏. 术前确诊有膈肌破裂47例,剖胸探查发现15例,剖腹探查发现6例. 胸腹部X线检查58例,47例具有诊断意义;诊断性胸腹腔穿刺52例,其中阳性46例. 合并胸腹腔脏器损伤:肺挫裂伤50例,心脏裂伤4例,肋间血管断裂18例, 肋骨骨折33例,血胸和(或)气胸68例，肝破裂16例,脾破裂29例,胃肠破裂31例. 其他合并伤:颅脑损伤15例,胸腰椎骨折7例,骨盆骨折9例,四肢骨折11例. 入院后根据病史和体征,做出初步诊断. 尽快建立2～3 条静脉通路,恢复有效血容量，改善缺血缺氧状态, 纠正休克，同时做好手术准备. 本组术前伤侧行胸腔闭式引流66例，剖胸55例,剖腹6例,剖腹后剖胸2例,剖胸后剖腹3例, 胸腹联合切口2例. 术后均行引流和相应药物治疗. 结果治愈65例,死亡3(多器官功能衰竭2,失血性休克1)例. 并发肺部感染4例,创口感染4例,肠梗阻2例, 肝瘘1例，经保守治疗后痊愈;急性呼吸功能衰竭3例,经呼吸机等治疗后痊愈. 随访1~15 a，7例失访，58例中2例术后1年内因粘连性肠梗阻二次手术，2例死于心脏病，其余均健康.

　　2讨论

　　胸腹联合伤多为胸腹部穿透伤和上腹部严重闭合伤. 右侧膈肌损伤少于左侧[1],可能与斗殴时多数人系右手握持锐器易刺伤对方左下胸部有关[2]. 而且多为急症、重症病人，往往合并休克，本组76%合并休克，因此早期诊断非常重要. 主要依据是：①对胸部伤有腹部症状、体征(如胸部闻及肠鸣音)或腹部伤后出现胸部症状者均应考虑胸腹联合伤的存在，特别是下胸部刀刺伤，伤口处见大网膜脱出或胸腔引流管中见有胃肠液、胆汁引出，即可确诊. ②胸腹腔穿刺简便、安全、准确率高,应作为胸腹联合伤常规检查方法. 本组胸腹腔穿刺阳性率88.5%. ③左下胸部穿透性伤,用食指或探条顺其伤道探查能入腹腔确定诊断[3]. ④胸部X线是能对膈肌损伤作出正确诊断最有价值的检查,有报道75%的膈肌破裂者胸部X线检查可发现异常[2]. 本组胸腹部X线检查81%具有诊断意义. ⑤胸腹部B超检查能了解胸腹腔和心包腔有无出血，腹腔实质脏器有无损伤. ⑥CT能进一步确定内脏有无损伤、有无膈疝，以及胸腹腔积血积气量. ⑦胸腔镜诊断膈肌损伤阳性率达100%[2].

　　胸腹联合伤一旦确诊应尽早手术治疗，对合并心脏大血管伤和腹腔内实质脏器破裂伴休克者,应在积极抗休克的同时急诊手术. 手术径路应视伤情而定. 原则是：①先处理导致失血性休克的脏器，然后处理其他脏器的损伤;②如果损伤相对轻，没有休克，应先处理胸部伤(包括胸腔闭式引流),后处理腹部伤[4]. 对于开放性胸腹联合伤，我们主张积极开胸手术，经胸部切口处理胸内损伤脏器，延长膈肌裂口，修补或切除受损的脏器. 如果有下腹部的损伤，则先剖腹探查，再根据胸部伤情决定是否开胸. 本组40例开放性胸腹联合伤中34例经胸部切口完成手术，效果良好. 但是，如果只注意到一个部位的损伤而忽视另一部位是很危险的，本组1例胸腹部刀刺伤患者，腹部伤口有肠管脱出急诊手术，忽视了心前区伤口，也未行胸腔闭式引流，术中发生心包腔填塞，虽经积极开胸心脏修补手术抢救，心脏复跳，呼吸恢复，但是因为大脑缺氧时间过长，脑复苏最终失败，成为植物人. 值得我们深刻吸取教训. 对于闭合性胸腹联合伤，先在伤侧放置胸腔闭式引流后，再根据病情决定是否行剖腹探查, 胸腔闭式引流对一般血气胸既有诊断意义又有治疗价值. 早期膈肌小裂伤者，经腹修补膈疝好. 但损伤时间长，左侧膈疝形成时，不要把疝入的胃误诊为局限性液气胸，行胸腔闭式引流. 本组2例左侧膈疝，把疝入的胃误诊为局限性液气胸，行胸腔闭式引流，引起脓胸后行胃部分切除、脓胸扩清、膈疝修补术. 另外胸腹腔冲洗和引流及抗炎支持等治疗是防止术后并发症的有效措施.

　　【参考文献】

　　[1] 陈文庆. 现代胸腹结合外科学[M]. 北京:人民军医出版社, 1996: 324-333.

　　[2] 郑镇木,蒋仁超,黄少明,等. 49例胸腹联合伤的诊断与治疗[J]. 中华创伤杂志, 2005,21(11):869-870.

　　[3] 赵成进,管来顺,李彩玲,等.胸腹联合伤109例的早期诊断与救治[J]. 第四军医大学学报, 2007,28(19):1811.

　　[4] 王灿, 张平, 高云瀚, 等. 92例胸腹联合伤临床分析[J]. 中华创伤杂志, 2003, 19(6):365-367.