肝性胸腔积液39 例临床分析

　　作者：王惠国,韩梅花　　作者单位：泽州县人民医院，山西 泽州

　　【摘要】 目的：观察肝性胸腔积液的临床特点。方法：对39 例肝性胸腔积液患者进行治疗和分析。结果：经综合治疗，39 例中胸腔积液消失11 例，胸腔积液减少22 例，胸腔积液不变4 例，死亡2 例。结论：肝性胸腔积液应采取综合治疗、基础治疗。胸腔穿刺放液只有在压迫症状时进行，宜采用胸腔置管引流。

　　【关键词】 肝硬化,胸腔积液,分析

　　肝性胸腔积液是肝硬化失代偿期的并发症之一。缓慢起病者大多没有明显呼吸道症状，故易被忽视，现将2006年7月—2009年5月收治的39 例肝性胸腔积液病例分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组诊断肝性胸腔积液39 例中男31 例，女8 例，年龄25～65 岁，均符合2000年中华医学会传染病分会于西安修订的病毒性肝炎防治方案中关于肝硬化的诊断标准[1]。其中肝炎后肝硬化33 例，酒精性肝硬化4 例，隐源性肝硬化2 例。

　　1.2 临床表现

　　呼吸困难11 例，胸闷、气短9 例，无明显症状19 例。右侧胸腔积液30 例(76.9%)，左侧5 例(12.8%)，双侧4 例(10.2%)。经胸片、B超证实，大量胸腔积液17 例，少量胸腔积液22 例。39 例均伴有腹腔积液。

　　1.3 实验室检查

　　胸腔积液呈草黄色37 例，血性1 例，乳糜性1 例。常规检验漏出性35 例，渗出性4 例，其中3 例胸腔积液多形核中性粒细胞>500×106/L，1 例以淋巴细胞增多为主者胸片示活动性肺结核。

　　1.4 治疗情况

　　39 例均予以限制水钠摄入，保肝、利尿、输白蛋白、维持水电解质平衡等治疗。13 例胸腔积液量多伴有气急，刺激性咳嗽者行胸腔置管术间断放胸腔积液。3 例胸腔积液多形核中性粒细胞>500×106/L的渗出性胸腔积液者行抗生素(头孢曲松)治疗。1 例胸片示活动性肺结核者行抗结核治疗。

　　2 结 果

　　胸腔积液消失11 例(占28.2%)，胸腔积液减少22 例(占56.4%)，胸腔积液不变4 例(占10.3%)，死亡2 例，死于上消化道大出血1 例，死于肝肾综合征1 例。

　　3 讨 论

　　肝性胸腔积液的发生率国外报道为0.4%～30.0%，国内报道为2.1%～30.3%[2]。以右侧最多，双侧次之，左侧少见。肝性胸腔积液的临床表现取决于胸腔积液形成的速度及量等多种因素。少量胸腔积液可无明显症状，中至大量胸腔积液可出现胸闷气促、呼吸困难等压迫症状，严重者可出现肝肺综合征。单独左侧胸腔积液伴发热、胸痛，应警惕结核性胸膜炎。肝性胸腔积液的发病机制，至今还未完全阐明，可能与下列因素有关：第一，低蛋白血症：肝硬化患者因肝功能受损，合成蛋白障碍，造成低蛋白血症，引起血浆胶体渗透压下降，使体液漏出到胸膜腔[3]。第二，门静脉—奇静脉高压：肝硬化形成门静脉高压，此时奇静脉和半奇静脉压力升高，可因淋巴瘀滞、淋巴液外溢而产生胸腔积液[4]。第三，横膈裂孔：这是目前认为肝性胸腔积液形成的主要原因。肝硬化腹腔积液时，腹腔内压高，横膈腱索部的胶原囊分开，覆盖在膈肌表面的浆膜变薄，外翻形成小泡，一旦小泡破裂，相对正压的腹内压就可驱动腹腔积液进入处于负压的胸腔，形成胸腔积液。第四，胸腔积液淋巴管破裂：肝硬化时，肝淋巴液生成增多，上行至纵隔淋巴，后纵隔淋巴的淋巴液量增多。另一方面，横膈吸收的腹腔积液也增加膈淋巴液量，这些均使胸内淋巴管压力升高，通过管壁外渗或直接引起管壁破裂，淋巴液因而进入胸腔。

　　肝性胸腔积液的基础治疗即腹腔积液治疗。因为肝性胸腔积液患者无论是否伴有显性腹腔积液，其胸腔积液均来自腹腔积液。治疗方法包括限制水钠摄入、护肝、纠正低蛋白血症和使用利尿剂等综合措施。胸腔穿刺放液只有在压迫症状时进行，这是因为：肝性胸腔积液大多来自腹腔积液，如果不消除腹腔积液，不降低腹压，不封闭胸膜通道，胸腔积液抽之不尽;胸腹腔压力的平衡有利于横膈小孔的修复，反复抽胸腔积液可导致严重低蛋白血症、电解质紊乱和胸腔感染，从而产生致命性后果。大量胸腔积液时，目前多采用胸腔置单腔中心静脉导管引流，其安全性好，操作简单，创伤小，并发症发生少，是一种安全有效的方法，值得临床进一步推广使用。

　　【参考文献】

　　[1]中华医学会传染病学会肝病分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志，2000，12(6)：324.〖1〗[2]梁广寰.肝脏病学[M].北京：人民卫生出版社，1995：462463.〖1〗[3]向雪晴，陈衡生.肝性胸水600例临床分析[J].实用肝脏病杂志，2005，8(4)：110.〖1〗[4]林殿杰，孙洪军，黄琛，等.胸腔镜对肝性胸水患者的诊断和治疗价值[J].中华肝脏病杂志，2002，10(6)：462.