胸腔镜手术后复张性肺水肿的防治探讨

　　作者：王培生　　作者单位：安徽省蚌埠市第一人民医院 胸外科，233000

　　【摘要】 目的 探讨预防和诊治胸腔镜手术并发的复张性肺水肿。方法 使用胸腔镜手术治疗自发性气胸、胸腔积液237例，对5例并发复张性肺水肿的患者进行抗肺水肿的综合治疗。结果 5例均抢救成功，痊愈出院。结论 并发症的预防重于治疗，注意预防和减少并发症的发生，及时处理并发症并使其预后尽可能最好。

　　【关键词】 胸腔镜手术,并发症,复张性肺水肿,防治

　　复张性肺水肿(Reexpansion Pulmouarg Edema，RPE)是继发于任何原因所致的肺不张之后，在肺复张时或复张后发生的急性肺水肿。多见于气胸、胸腔积液实施治疗后，也可见于单肺麻醉后肺复张时。特点是非心源性单侧肺水肿。我们自1995年12月～2006年12月使用电视胸腔镜外科技术治疗自发性气胸和胸腔积液237例，发生RPE 5例，发生率为2.1%，所有病例经及时抢救后均迅速痊愈。鉴于RPE发生的突然性以及伴有不同程度的低氧血症、复张性低血压或休克的凶险临床过程，有必要结合相关文献资料和我们的体会对其发生的机理、诊断、治疗及预防做一探讨。

　　1 临床资料

　　本组5例患者，男4例，女1例，年龄18～59岁。有4例为自发性气胸(均为右侧)，1例为原因不明的右侧胸腔积液。肺受压萎陷时间为5～35 d。4例自发性气胸在气管双腔插管、单肺通气麻醉下行电视胸腔镜外科技术辅助下的肺大疱切除术，并使用2.5%碘酒，75%酒精涂擦行胸膜固定。缝皮后均在麻醉恢复期出现自主呼吸浅快，从气管导管内吸出泡沫样痰，量渐增多呈黄白色或粉红色。听诊患肺布满湿啰音。无创氧饱和度监测SaO2进行性下降，动脉血气分析：低氧血症和代谢性酸中毒。胸片患肺有片状模糊的渗出阴影，心影正常。胸腔积液患者在同样麻醉下先吸除胸腔积液行胸膜多点活检后用滑石粉做胸膜固定。清醒拨管后2 h出现进行性加重的呼吸困难，紫绀，烦躁不安，咳出大量粉红色泡沫状痰，血压降至80/50 mmHg。紧急在ICU行气管插管，与前4例相同，使用呼吸机辅助呼吸，呼吸模式均为PEEP 5 cm H2O。使用强心、脱水利尿、大剂量短时内应用肾上腺皮质激素及支气管扩张等综合措施抗肺水肿治疗，同时注意血流动力学的支持治疗。低氧血症和代谢性酸中毒在数小时内迅速纠正，循环稳定，均在24 h内拨除气管插管，肺部阴影于3～6 d内吸收，术后12 d痊愈出院。

　　2 讨论

　　2.1 RPE的发病机理

　　目前尚未完全阐明。可能与肺萎陷时间过长，肺复张的速度过快，造成机械损伤，肺泡表面活性物质减少，肺毛细血管通透性增加，肺淋巴系统损伤[1]及肺泡的再灌注损伤有关[2]。另外长时间单肺通气可能产生RPE[3]。很可能是多因素共同作用的结果。

　　2.2 RPE的诊断

　　RPE多发于肺复张后即刻或1～2 h内，最迟不超过24 h。典型的临床表现为进行性加重的呼吸困难，紫绀，烦躁，剧烈咳嗽，有大量黄白色或粉红色泡沫样痰;听诊患肺布满啰音;X线表现为患侧斑片状渗出阴影，心影正常。血气分析提示低氧血症和代谢性酸中毒。严重者可出现低血压休克等症状。

　　2.3 RPE的治疗

　　由于RPE发病突然，其临床过程凶险，单纯鼻导管或面罩吸氧往往无法改善低氧血症，应尽快实施机械通气，呼吸模式为PEEP，压力维持5 cmH2O，防止压力创伤加重肺泡毛细血管的损害[4]。在维持肺泡开放，改善血气交换，提高血氧分压的同时，有利于吸痰，保持呼吸通畅。加之强心、脱水利尿、大剂量肾上腺皮质激素短时间内应用及血流动力学的支持治疗，低氧血症代谢性酸中毒及循环不稳定状态往往在数小时内迅速纠正，均在24 h内拨除气管插管。

　　2.4 RPE的预防

　　鉴于RPE发生的突然性和临床过程的凶险性，已成为胸腔镜手术的严重并发症之一，有一定的病死率[5]，故应重视其预防。我们体会对患者术前肺萎陷时间超过7 d在单肺通气麻醉后萎陷肺复张时，均应想到RPE的可能。自发性气胸麻醉插管前，患侧胸部置大针头缓慢排气减压，以防麻醉插管开始，做双腔通气萎陷肺的突然复张;熟练合理应用胸腔镜外科技术操作，避免加重肺的机械损伤;术中间断作患肺胀肺，防止术中肺内分流量增加，通气/血流比例失调导致低氧血症而出现缺氧性损害[6]以及再灌注损伤[2];手术开始前置中心静脉压导管监测，维持8～12 cm H2O，以调整单位时间内的液体入量;术毕缓慢分次膨胀患侧肺，不作过度通气，避免快速使肺过度膨胀[7];拨管前反复吸痰有助于保持呼吸道通畅，观察痰量及性质;胸腔引流不加负压吸引;有条件者应入ICU过渡数小时，以利观察和及时治疗。

　　胸腔镜手术是胸外科领域新的手术方法，在临床工作中，策重于预防重于治疗的原则，才会尽可能将并发症降至最低，并且在已发生并发症后，能够妥善处理而使预后尽可能最好。

　　【参考文献】

　　[1]任光国，周允中，主编.胸外科手术并发症的预防和治疗[M].北京：人民卫生出版社，2004，286：474.

　　[2]Woodring JH.Focal reexpansion pulmonary edema after drainage of large pleural effusions：clinical evidence suggesting hypoxic injury to the cause of edema [J].South Med J，1997，90(12)：1176.

　　[3]陈鸿义，王 俊，主编.现代胸腔镜外科学[M].北京：人民卫生出版社，1997.66.

　　[4][美]利特尔(Little，A.G.)主编，易定华主译.心胸外科并发症的预防与处理[M].西安：第四军医大学出版社，2005.37.

　　[5]Trachiotic GD，Vricella LA，Aaron BL.As originally published in 1988reexpansion pulmonary edema，update in 1997[J].Ann Thorax surg.1997，63;12061207.

　　[6]王培生，朱金鼐，缪华新，等.电视胸腔镜患者术中动脉血气分析[J].中华医学杂志，1998，78(4)：277.

　　[7]朱恩良，单根法，张辅贤.胸腔镜外科并发症复张性肺水肿[J].上海第二医科大学学报，1998，18(3)：240.