快速恶性心律失常干预48例临床分析

　　作者：白忠雄,崔继志　　作者单位：宁夏银川市第二人民医院急诊科

　　【摘要】 目的 进一步提高快速恶性心律失常的诊断和转复成功率。方法 回顾性分析5年来急诊科收治的快速恶性心律失常48例转复的成败。结果 经药物和(或)电击复律成功27例，转复失败21例。结论 快速恶性心律失常均表现为宽大QRS的心动过速，即室性心律，室颤。及时诊断及早复律有望提高转复成功率.

　　【关键词】 快速,恶性心律失常,转复

　　快速恶性心律失常(WRT)是诱发心源性晕厥或猝死的常见原因,我院2002年至2006年急诊科诊治快速恶性心律失常患者中有较完整资料的48例,现对资料回顾分析，以探讨如何快速诊断及紧急转复，为进一步提高转复成功率，降低死亡率，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 男37例，女11例;年龄42～78岁，平均(65±11)岁。器质性心脏病44例，其中冠心病29例，扩张性心肌病12例，冠心病合并肺心病3例;非器质性心脏病3例，甲状腺功能亢进1例。

　　1.2 诊断标准 参照人民卫生出版社出版《内科学》第6版，突然起病，患者感到不安、心悸、气短、面色苍白、出汗、口唇发绀、血压下降，甚至晕厥[1]。以山东出版社出版《实用心电图学》为标准，连续、快速、畸形的QRS波群，其频率在110～200次/min,QRS间期大于0.12 s，心室律多不规整，可有心室夺获、室性融合波、室性异位心律表现为多源性等[2]。本组48例患者发作时均有不同程度的烦躁、气促、面色苍白、大汗淋漓、口唇发绀、低血压，严重病例伴有休克、晕厥、抽搐表现，心电图(ECG)均为宽QRS心动过速(WRT)，心室率达172～240次/min[3]，QRS波群大于0.12 s，其中表现多形性室性心动过速41例，在诊治过程中迅速转为心室颤动16例，单行性室性心动过速3例，尖端扭转型室性心动过速4例。

　　1.3 方法

　　1.3.1 分析方法：记录所有患者WRT发作时和发作后的常规心电图和持续心电监测，同时结合病史、治疗结果及其他临床资料，分析诊断快速恶性心律失常的发作原因、类型、临床及心电图特征，并施行紧急复律。以心律失常发作起6 h内有效转复作为评价时限(参照WHO对心脏性猝死的时间界定)。

　　1.3.2 治疗方法：48例WRT在诊断明确后，立即给予药物复律，根据不同的病因、发作时宽QRS心动过速的类型选择不同的药物，首选利多卡因50～100 mg/5 min或胺碘酮150～200 mg/10 min静脉推注，或普罗帕酮75 mg/5 min或维拉帕米5 mg/5 min静脉推注，并准备电复律，经药物推注不能转复者，立即给予50～100 J电复律。首选50 J复律1次，不能复律者，再给予100 J电复律，除室颤外经第2次复律均能转复成功。

　　2 结果

　　急性心肌梗死11例，陈旧性心肌梗死并心衰18例，扩张性心肌病并心衰12例，冠心病合并肺心病肺部感染3例，低钾血症2例，酒精中毒1例，甲状腺功能亢进1例。

　　2.1 多形性室性心动过速41例，尖端扭转型室性心动过速4例，单形性室性心动过速3例。5～70 min内转复成功27例，成功率56.25%,其中药物复律成功8例，成功率16.67%,电复律成功19例，成功率39.58%，71 min～6 h内未转复21例，6 h内经临床判定死亡21例。见表1。

　　3 讨论

　　WRT绝大部分并发于器质性心脏病，最常见于冠心病伴心力衰竭，更易发生室速或室颤。本文48例WRT中，冠心病，心肌病合并心力衰竭占93.75%(45/48)，非器质性心脏病只占6.25%(3/48)，少数患者原因不明。说明心肌缺血，心力衰竭是最常见的原因，与文献报道相符。存在冠心病，心肌病时应高度重视以防心衰而诱发WRT的发生与发展。快速诊断恶性心律失常是转复成功的关键，应熟悉心电图特征，当阵发性或持续性宽大QRS波群(>0.12 s)，心室律多不规整，心室率>100次/min[1]。在紧急情况下发现如房室分离，心室夺获，室性融合波伴室内差异性传导，传导阻滞等复杂心电图，重点是找出有无房室分离的证据。目前不特别强调区别单形性室速和未明确诊断的宽QRS心动过速[4]，结合患者基础疾病及目前病情，在明确诊断WRT后，患者血流动力学不稳定的快速室性心律失常或室颤患者，按2005年心肺复苏指南[2]，立即给与电复律或除颤，终止心律失常发作，本组病例复律成功率56.25%，其中电复律成功率39.58%,提醒急诊医师在诊断后尽早行电复律，相对安全可靠。终止发作后选用药物预防复发，治疗原则根据患者发病时类型，可选用Ⅰb、Ⅰc、Ⅲ、Ⅳ类抗心律失常药，对急性心肌梗死、心衰、长QT综合症首选胺碘酮，常规用药量不会引起尖端扭转型室速[5]。

　　表1 48例快速恶性心律失常转复情况(略)

　　注：Ⅰb利多卡因，Ⅰc普罗帕酮，Ⅲ胺碘酮，Ⅳ维拉帕米

　　本文尖端扭转室速4例，为阵发性、持续时间最长21 min，1例因QT间期过度延长转复失败，其他经注射异丙肾上腺素、阿托品，与文献报告相似[6，7]。

　　总之，WRT 95%以上由各种器质性心脏病引起，是构成心脏猝死的主要原因,其病死率高的原因是基础疾病和无治疗期延长有关。本文室颤病例16例病死率43.75%，虽病例总数少，仍提醒急诊医师高度重视，诊断明确后尽快终止发作和减少复发，并且要重视基础疾病的治疗，消除诱发因素，从而降低病死率。

　　【参考文献】

　　1 叶任高，陆再英主编.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2005.203207.

　　2 山东医学院附属医院主编.实用心电图学.第1版.济南：山东科学技术出版社，1979.504610.

　　3 寿松涛，崔书章，柴艳芬，等.危重患者动态心电图监测的临床意义.河北医药，1999，21：810.

　　4 朱俊.恶性心律失常的处理.继续医学教育，2006，10：15.

　　5 汪坚夏,陆建忠,陈文珍.致命性快速心律失常紧急转复67例总结.中国急救医学,2002,22:598.

　　6 王凌云,公英子,张翠娥,等.胺碘酮治疗冠心病心绞痛合并室性早搏的疗效及安全性临床评价.中国急救医学,2002,22:100.

　　7 陈增瑞,徐金女,陈美霞,等.快速性恶性心律失常的发作方式及其临床干预. 临床心电学杂志,2006,25:8084.