rt-PA早期静脉溶栓治疗急性脑梗死的初步研究
发表时间：2010-12-03 浏览次数：465次
作者：刘凌云，李 欣，李 雯 作者单位：200090 上海，上海市杨浦区中心医院神经内科
【摘要】 目的 观察重组组织纤溶酶原激活剂(rt-PA)超早期静脉溶栓治疗急性脑梗死的有效性及安全性。方法 选择发病小于4.5h的急性脑梗死患者15例，给予rt-PA(0.9mg/kg)静脉溶栓治疗，比较溶栓前、后美国国立卫生院卒中量表评分(NIHSS)、日常生活能力评定(BI)，评价溶栓治疗有效性及安全性。结果 溶栓治疗后NIHSS评分和BI指数均明显改善，脑出血发生患者1例(6%)。结论 急性脑梗死发病4.5h时间窗内给予rt-PA(0.9mg/kg)静脉溶栓治疗安全有效。
【关键词】 脑梗死;重组组织纤溶酶原激活剂;静脉溶栓
近年来，有关急性脑梗死溶栓治疗的临床报道逐渐增多。急性脑梗死溶栓治疗的目的在于挽救缺血半暗带，溶解血栓，使闭塞的脑动脉再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆性损伤。由于脑组织对缺血耐受性差，缺血几分钟即开始产生不可逆损害，故溶栓治疗的药物和时机是影响疗效的关键[1，2]。本院于2007年6月—2009年10月采用rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死15例，对其疗效及安全性报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 全部入选病例为2007年6月—2009年10月在本院神经内科住院急性脑梗死患者，均符合1995年第四届全国脑血管病会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》标准，并经头颅CT或MRI检查确诊。共入选15例，其中男8例，女7例，年龄为46～76岁，平均61.8岁，男女性别构成比、年龄及入院时NIHSS评分比较，差异均无统计学意义。
1.2 入选及排除标准 入选标准：(1)年龄35～75岁;(2)发病在4.5h内;(3)头颅CT检查无颅内出血或低密度影，也无早期脑梗死影像(脑沟消失)，有腔隙性梗死而无症状及体征者可入选;(4)有明确神经系统受累体征;(5)NIHSS评分7～22分之间;(6)意识清楚或嗜睡;(7)患者或家属签署知情同意书。
排除标准：(1)颅内出血;有蛛网膜下腔出血征象;(2)有严重高血压，收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg，且经治疗后未降至目标值以下;(3)脑卒中发作时伴有癫痫;(4)近7天进行过动脉穿刺;(5)近14天内使用过肝素，出血时间延长者(>15s)，血小板计数<100×109/L;(6)血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L;(7)腹部透析或血液透析者;(8)严重肝功能障碍(氨基转移酶超过正常值上限1.5倍)、肾功能障碍(肌酐>20.0mg/L或177μmol/L);(9)合并恶性肿瘤或正在进行抗肿瘤治疗者。
1.3 治疗方法 重组组织纤溶酶原激活剂rt-PA(德国勃林格殷格翰公司生产)剂量为0.9mg/kg(最大剂量为90mg)，将总剂量的10%静脉推注，持续1min;再将剩余的90%加入液体，以输液泵静脉滴注，持续1h;溶栓后24h复查头颅CT排除颅内出血后，口服阿司匹林100mg/d。
1.4 观察指标 分别观察治疗前与治疗后1天、14天的神经功能缺损评分(NIHSS评分);治疗前与治疗后90天的日常生活能力评定(BI指数);记录不良反应及并发症。临床评估医师均经过NIHSS评分、BI指数培训。
1.5 统计学处理 采用SPSS13.0软件数据进行分析，计量资料符合正态分布，采用均数±标准差表示，差异显著性检验采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 rt-PA治疗前后神经功能缺损评分情况 rt-PA治疗前NIHSS评分(9.8±4.55)与治疗后1天(7.2±4.84)、14天(4.33±3.33)比较，神经功能缺损程度均显著改善(P<0.05)(图1)。
2.2 rt-PA治疗后日常生活能力评定情况 rt-PA治疗前BI指数(27.33±16.35)与治疗后90天(90.67±11.20)比较，日常生活能力显著改善(P<0.05)(图2)。
2.3 不良反应 本组患者溶栓后合并非症状性脑出血1例(7%)，牙龈出血3例(20%)，未终止溶栓治疗，予减慢滴速处理。无死亡病例。图1 rt-PA溶液治疗前后NIHSS评分比较(*P<0.05vs before)
3 讨论
急性脑梗死发生后的几分钟内，局部缺血组织中心区就开始发生不可逆性坏死，周边逐渐形成缺血半暗带[3]。缺血半暗带和中心坏死区是一个动态的病理生理学变化过程。随着缺血时间的延长，坏死灶不断向外蔓延扩大，占据半暗带内缘，使可逆性缺血区逐渐缩小。大量研究显示，溶栓治疗是当前最有效的治疗急性脑梗死的方法[4]。若能及时应用溶栓治疗，迅速恢复血流，可以挽救半暗带的脑组织。1996年11月美国食品药品监督管理局批准将rt-PA用于溶栓治疗，时间窗为3h[5]。但是由于各种客观条件的限制，实际能在此时间窗内得到溶栓治疗的患者较少。因此，本院根据实际情况，选择发病后4.5h时间窗内脑梗死患者给予静脉rt-PA溶栓治疗，发现rt-PA治疗后神经功能缺损程度、日常生活能力显著改善，说明发病4.5h时间窗内使用rt-PA(0.9mg/kg)，能够改善急性脑梗死预后，提高治愈及显效率，降低致残率，提高生活质量，取得了良好疗效。
rt-PA为选择性高、半衰期短、无抗原性的溶栓药。对血浆中纤维蛋白有高度亲和力，可以使复合物赖氨酸部分被激活，使纤维蛋白溶酶原转化为纤维蛋白溶酶。但大剂量、长时间使用rt-PA更容易增加出血风险[6]。本项研究中，rt-PA静脉溶栓后未出现死亡病例，非症状性脑出血1例(7%)，牙龈出血3例(20%)，说明rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死安全可靠。
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