脑卒中后吞咽困难康复训练加针刺治疗疗效观察

　　作者：高重阳 作者单位：新乡市中心医院神经内科，河南 新乡 453000

　　【关键词】 脑卒中;吞咽困难;康复训练;针刺

　　脑卒中后吞咽困难发生率高达30%～40%〔1〕。吞咽困难可引起脱水、营养不良、机体抵抗力下降，影响患者康复及生活质量，其中1/3的吞咽困难患者会发生误吸，诱发吸入性肺炎，严重者可因窒息而危及生命，因此必须尽早改善脑卒中患者的吞咽功能。本文拟报道在常规神经内科治疗的基础上，对脑卒中患者进行吞咽功能康复训练加针灸治疗的疗效及体会。

　　1 对象和方法

　　1.1 对象

　　2004年5月～2005年9月于我科住院的86例脑卒中后吞咽困难患者，均符合2001年第5次全国脑血管病会议诊断标准并经CT或MRI检查确诊，均神志清楚，均有摄食吞咽困难。康复训练+针炙组46例，男26例，女20例;年龄35～76(平均56)岁。对照组40例，男21例，女19例;年龄37～74(平均58)岁。吞咽困难分级标准〔2〕：参照洼田氏的饮水试验。①中重度(30 s内不能饮完30 ml温开水及呛咳多次)，②轻度(10 s内能饮完30 ml温开水，有呛咳)。康复训练+针炙组：中重度31例，轻度15例;对照组:中重度28例，轻度12例，两组患者的性别、年龄、吞咽障碍程度差异不显著(P>0.05)，具有可比性。康复训练+针炙组进行康复训练结合针炙治疗，对照组进行常规神经内科治疗。

　　1.2 康复训练

　　①寒冷疗法：以方糖大小的冰块于舌尖、舌边缘、口腔颊部、软腭、硬腭等处进行按摩，每次约10 min，每日1次。②舌部运动：嘱患者尽量伸舌左右摆动至口角数次并用舌尖舔口唇、口角及下齿列内侧、抵硬腭等，如患者不能自主进行舌部运动，可用纱布把持舌进行上下左右运动，并用冰勺子柄上挑舌尖向左右两侧拨，舌根下压，舌体下压。每日3次，分别于三餐前进行。③脸、下颌及喉部运动：面颊无力时以口角为中心辐射状向中心牵拉，从外周向中心轻重按摩，并可以轻柔拍打，冰块拍打。嘱患者做微笑、皱眉、鼓腮及吮吸动作以达到运动脸和下颌的目的。咽部运动则可令患者空吞咽或吞咽小冰块、小果冻及冷湿棉棒刺激咽部诱发反射。可反复进行，每日3次。④进食训练：根据患者饮食特点及吞咽障碍的程度选择易被患者接受的食物。进食时最佳体位为坐位或半坐卧位，头稍前倾或将头转向瘫痪侧使健侧咽部扩大以利食物进入。每次摄入食物以1汤匙为宜，食物放于口腔健侧，采用轮换吞咽，即进食固体食物与液体食物交替吞咽，这样有利于去除咽部残留物，防止吞咽时食物误咽入气管。

　　1.3 针刺疗法

　　①醒脑开窍针刺法：针刺双侧内关(双)、人中、风池(双)、完骨(双)、三阴交(双)，其中内关用捻转泻法，人中用雀啄补法，余穴均采用平补平泻手法，留针30 min。②咽后壁点刺，患者张口，用压舌板压住舌体，清楚暴露咽后壁，分别用3寸以上长针点刺双侧咽后壁。均每日1次，15 d为1个疗程，每疗程相隔3～5 d，共3个疗程。

　　1.4 吞咽能力及疗效评判标准

　　①吞咽能力评分标准〔3，4〕：不适合任何吞咽训练，且不能由口进食，计1分;仅能进行基础吞咽训练，仍不能由口进食，计2分;可有摄食动作，可进行摄食训练，但仍不能由口进食，计3分;诱导下可少量进食，但仍需静脉营养，计4分;可经口进食1～2种食物，需部分静脉营养，计5分;经口进食3种食物，需部分静脉营养，计6分;经口进食3种食物，不需要静脉营养，计7分;除特别难吞咽的食物外，均可经口进食，计8分;可经口进食，但需临床观察指导，计9分;摄食与吞咽能力完全正常，计10分。②疗效判定标准:≥9分为基本痊愈;提高6～8分为明显好转;提高3～5分为好转;1～2分为无效。

　　1.5 统计学处理

　　采用χ2检验。

　　1.6 结果

　　康复训练+针炙组吸入性肺炎发生率(5/46，10.86%)明显低于对照组(7/40，17.5%)(P<0.01)。康复训练+针炙组基本痊愈26例，明显好转12例，好转5例，无效3例;对照组基本痊愈12例，明显好转9例，好转8例，无效11例。康复训练+针炙组总有效率(93.4%)明显高于对照组(72.5%)(P<0.01)。

　　2 讨 论

　　脑卒中后吞咽功能障碍，主要是延髓吞咽中枢受损，引起的延髓麻痹或双侧皮质脑干束受损引起的假性延髓麻痹。正常人吞咽运动分为三相：食物由口腔进入咽部的随意运动为第1相，由咽部至食管的反射运动为第2相，由食管至胃的平滑肌蠕动运动为第3相。脑卒中患者的吞咽障碍主要出现在第2相，表现为随意性舌运动开始时间延迟与吞咽有关的肌肉运动协调性降低，通过康复训练，一方面可促进肌肉的灵活性和协调性，并反射性刺激中枢神经系统使神经网络重组及侧支芽生，皮质感觉区扩大，另一方面早期训练可防止咽部肌群发生废用性萎缩〔5〕，误咽唾液是常见的吸入性肺炎的原因，为防止食道反流误吸，每次进食后，嘱病人反复空吞咽数次，摄食时常取坐位，可使位于口腔咽部的肌肉运动协调，利于吞咽，防止摄食训练引起吸入性肺炎，并在摄食训练之前必须确认患者具有咳出误咽食物的能力。

　　醒脑开窍针刺法选用内关、人中、三阴交以醒脑开窍，滋补肝肾;风池、完骨通络开闭;咽后壁点刺放血能疏通经络，开窍利咽。现代研究表明〔6，7〕，醒脑开窍针刺法对脑卒中后假性球麻痹病人可降低其血液的黏滞性，降低血小板的凝聚性，增加病变部位的血氧供应，使血液流动性增强，脑供血得以改善，从而减轻受损脑组织的缺氧缺血状态，这对促进神经功能的恢复具有重要意义，同时还可以使神经体液调节系统发生良性变化。诸穴合用，共奏通络开闭，利咽通窍之功。

　　脑卒中后引起的吞咽功能障碍，均会导致患者生存质量的下降，反复的吸入性肺炎甚至会危急生命，因此对球麻痹患者进行系统的康复治疗十分重要。本文结果显示康复训练结合针刺治疗吞咽困难降低了患者误咽、误吸的危险性，明显改善了患者的吞咽功能，提高了患者的生存质量。

　　【参考文献】

　　1 Langmore SE. Predictor of aspiration: how is dysphagia〔J〕.Dysphagia,1998;16(2)：13281.

　　2 韩蓉蓉.脑梗塞合并假性球麻痹致吞咽困难的康复治疗〔J〕.中国康复医学杂志，2001;15(2)：106.

　　3 藤岛一郎，大熊るリぱガ.假性球麻痹にする咽下障碍リハどリラニツヨン〔J〕. 神经内科,1997;47(1):329.

　　4 张婧，王拥军，崔韬. 脑卒中后吞咽困难 9个评价量表的信度及效度研究〔J〕.中国临床康复，2004;8(7)：12013.

　　5 王瑞华.神经源性吞咽困难障碍的评定和康复〔J〕.中国康复论与实践，2002;8(2)：10911.

　　6 石学敏，蒋戈利，张存生，等.“醒脑开窍”法针刺治疗假性延髓麻痹的临床及实验研究〔J〕.天津医药，1992;20(3)：16871.

　　7 蒋戈利，韩宝杰，张 杰.针刺时假性延髓麻痹REG即时效应的观察〔J〕.天津医学院学报，1991;10(2)：412.