经尿道前列腺部分电气化切除治疗高危前列腺增生症38例

作者：赖维湛,吴晖,钟健,陈志能

关键词：良性前列腺增生症；经尿道电汽化术；高危患者

　　我院自2000年6月起，采用前列腺电气化切除镜对310前列腺增生症患者(BPH)施行了经尿道前列腺电气化切除术(TUVP)。其中38例高龄、高危病人接受了前列腺部分电气化切除术，取得了确切疗效。现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组前列腺增生患者38例，年龄77-93岁，平均82岁；均有明显的下尿路梗阻症状。伴急性尿潴留21例、膀胱结石8例、肉眼血尿5例、慢性肾功能不全7例。另伴有高血压病32例、肺气肿19例、冠心病和心律失常11例。前列腺Ⅱ度增生24例、Ⅲ度增生10例、Ⅳ度增生4例。术前国际前列腺评分(IPSS)(25.7±4.9)分。PVR 80-695mL，平均(290±30)mL。

　　1.2  手术方法  全部病例均采用持续硬膜外麻醉，膀胱截石位。应用气化电切镜、铲状气化电极、电切环。电切输出功率150W，电凝输出功率60W。气化切割输出功率220W，电凝输出功率80W。50g/L(5%)葡萄糖溶液持续膀胱灌洗。①插入电切镜，观察膀胱、前列腺、尿道。②采用铲状气化电极于6点处开始汽化切割，从膀胱颈至精阜，切出一条标志沟；然后转向两侧叶，即右侧叶7-8点，左侧叶4-5点处切除倾塌的前列腺组织。③改用电切输出功率和普通电切环于5-7点处将已气化的前列腺组织切除达包膜处。修平膀胱颈后唇，使之与三角区在一个平面；切除尖部和精阜两侧前列腺组织，使膀胱颈至精阜形成一条“通道”。④充分止血后，用Ellick抽吸泵将切割下的前列腺组织碎片从膀胱中吸出。⑤合并膀胱结石直径小于2cm、数量少(1-3枚)者采用膀胱大力碎石钳钳碎，与前列腺组织碎片一并吸出。结石直径大于2cm或数量较多者，采取耻骨上膀胱小切口，在电切镜引导下，用卵园钳或取石钳取出。⑥哈-通试验：膀胱注水约300mL，拔出电切镜，压迫下腹部观察排尿情况和尿道括约肌有无损伤。⑦插入三腔Foleys导尿管，连接冲洗瓶和集尿袋，持续膀胱冲洗引流。

　　2  结    果

　　手术时间20-40min，平均(35±5)min。术中均未出现电切综合征(TURS)。全部患者经术后前列腺组织碎片病理检查确诊为BPH。术后无尿失禁发生。拔尿管时间最长5d，最短2d，平均3.5d。全部患者拔除导尿管后排尿良好或明显好转，部分患者有轻度肉眼血尿，经保守治疗多于5-7d后痊愈。1例术后约2个半月出现尿道口狭窄，经尿道扩张1-3次后排尿恢复正常。患者随访6-34个月，恢复情况良好。术后IPSS (13.9±3.9)分，较术前比较差异有显著性(P<0.05)。术后PVR(18.6±15.2)mL，较术前比较有显著性差异(P<0.05)。

　　3  讨    论

　　TUVP是一项将传统高频电外科技术与新型气化电极相结合的腔内前列腺切除新方法。TUVP时，气化电极经过增生的前列腺组织表面时产生的高温至气化沸点(>100℃)，不仅使3-4mm深度的组织气化，同时还产生1-3mm厚的凝固层，形成一条具有屏障作用的脱水组织带。由于静脉窦不开放，可减少创面出血，防止灌注液水分重吸收，维持机体内环境稳定，避免TURS发生。因此，TUVP较前列腺电切术(TURP)相比，出血和TURS两大并发症发生率明显降低。术中可根据患者的情况，采取“通道”切除、部分切除或大部分切除，而不必强求将全部腺体切除。部分切除在5-7点处应达到前列腺包膜，不仅处理了前列腺的主要血供，而且保证了良好的排尿通道。充分止血是保证手术成功的关键。在进行前列腺两侧叶增生组织切除时，应斜行向上，形成一尖顶，以免顶部前列腺组织下陷影响尿道通畅。部分切除的最低要求是达到一条完整的光滑“通道”，即完成手术后，退镜到精阜远端，无受阻挡的视野即可。有文献报道前列腺部分切除，不会增加再手术率。本组病人最长随诊时间3年，尚未发现复发病例。术中应密切注意患者的各种反应。对高危、高龄患者，应特别注意呼吸和循环系统的变化。若发生心律少于60次/min、血压下降、呼吸急促与神志等改变，应注意TURS的发生，及早给予利尿脱水、高渗盐水静脉输入，并尽快结束手术。术后常规进行膀胱冲洗，注意冲洗液的颜色，防止导尿管堵塞，同时进行床边心电监护及血常规和血生化检查，发现问题及早处理。

　　1.佛山市顺德区容奇医院外科，广东佛山  528303；

　　2.中山大学附属第一医院外科，广东广州  510182