体外震波碎石术和腔内技术处理上尿路医源性异物

作者：黄顺坛，李 逊，蔡 雪，钟 明，吴开俊，唐顺利，李 凯    作者单位：广东中山市陈星海医院泌尿外科，广东中山 528415

【关键词】  异物；上尿路；ESWL；输尿管镜

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  本组32例，男20例，女12例，年龄30-75岁，平均45岁。上尿路医源性异物均为放置双J管引起。26例为外院转入。双J管在体内停留的时间为3-36个月，平均6.7个月。放置双J管的原因：24例为上尿路结石，6例为普外或妇科手术误伤输尿管后放置了双J管，2例为肾盂输尿管连接部(UPJ)狭窄。其中开放手术放置17例，腔内手术放置15例。32例医源性异物中双J管石垢形成21例，双J管远端上移2例，拔管困难6例，双J管断端残留于肾内3例。

    1.2  手术方法  双J管周围有明显石垢形成，特别是双J管肾内端或输尿管上段有石垢形成者，采用ESWL击碎石垢后，截石位下行膀胱镜检,异物钳夹住双J管后拔出。双J管远端上移或拔管困难者，先截石位行输尿管镜检，使用Wolf F8.0/9.8硬性输尿管镜，在窥镜灌注泵的脉冲水流下，液压扩张输尿管口，直接入镜至输尿管内探查，用鳄嘴钳夹住头端后拔出；有可吸收线误缝住双J管者，在输尿管镜直视下用鳄嘴钳将缝线扯断后取出双J管。双J管断端残留于肾内的患者，先逆行入硬性输尿管镜至肾内集合系统，若发现双J管，鳄嘴钳夹取出。若无法发现双J管，即改俯卧位，腹部垫小枕，用C臂X线机定位，在11-12肋下腋后线和肩胛下角线范围内确定穿刺点。直接穿中双J管断端所在的肾盏，穿刺成功后，用筋膜扩张器扩张至F14，留置F14的Peelaway鞘，形成微创经皮肾通道，硬性输尿管镜顺行入镜后将双J管取出。

    2  结    果

    21例双J管周围有石垢形成，19例双J管在肾输尿管上段有石垢包裹者予行一次ESWL后即可取出，2例双J管全段石垢形成者予2次ESWL后取出。双J管远端上移者，输尿管镜直视下逆行拔管取出。6例拔管困难者，5例用鳄嘴钳将缝线扯断后取出，1例予输尿管镜直视下电刀切断缝线后取出。1例肾内双J管断端者采用逆行输尿管镜术取出，2例结合微创经皮肾技术取出。手术时间25-100min，平均53min。所有病例均完整取出异物，术后复查腹平片(KUB)，异物(双J管)清除率为100%。无1例术中或术后出现严重并发症，无需输血者。随访6-18个月，未发现与手术相关的远期并发症。

    3  讨    论

    上尿路医源性异物多为内支架管的滞留。内支架管不及时取出，易引起继发感染及结石形成，进而引起肾功能损害。随着体外冲击波碎石机及腔内设备的普及，各地泌尿外科医生掌握腔内技术更趋熟练，利用ESWL和腔内技术处理上尿路异物成为最有效的方法。

    双J管在开放手术或腔内手术结束时常用作内引流，若放置不当，可引起移位。Slaton等分析了16例双J管移位的病例，发现若双J管长度不够，在膀胱内卷曲不足180度，或肾内端盘曲在肾上盏，发生移位的可能性增加。我们建议在开放手术放置双J管时需时刻注意双J管表面的刻度，使双J管放置的长度、位置更确切。选用的双J管一定要由不透X线的材料制成，术后复查时减少漏诊的机会。

    双J管留置的时间视病情需要而定，一般不超过3个月，到期后必须拔除或更换。双J管在体内放置时间延长，发生自发性断裂的可能性增加。本组中有1例UPJ狭窄患者，2条双J管滞留6月余，拔双J管时发现其中1条双J管已断裂。双J管断裂的处理方法是先用硬性输尿管镜逆行入镜至肾盂，若断端位于肾盂，可用鳄嘴钳在直视下取出；若不能在直视下看见断端，再结合微创经皮肾技术处理。

    双J管周包裹石垢造成拔管时阻力过大可导致拔管困难，特别是双J管肾内端或输尿管上段石垢，可先ESWL击碎石垢后再拔管；全长石垢形成的病例，临床上处理较为棘手。本组有2例全长石垢形成均予2次ESWL后顺利拔出双J管。Singh等采用多次体外冲击波碎石联合腔内手术的“三明治”方法治疗，效果良好，但治疗周期长。如多次ESWL后仍不能顺利拔出双J管，我们亦应用ESWL结合逆行输尿管镜术治疗。先予ESWL击碎双J管肾内端石垢及输尿管上段石垢，手术时逆行处理双J管的输尿管段，用气压弹道碎石器沿双J管一边碎石一边上镜，至输尿管上段近UPJ处进镜困难时，不再强行入镜，以免造成不必要的损伤，此时可顺利拔出双J管。国外Bukkapatnam等采用类似的方法并使用钬激光治疗10余例，均一次手术成功，不需分期手术处理，减少了患者的创伤，并缩短了住院时间。故掌握腔内技术后，不论气压弹道碎石或使用钬激光治疗，处理这一问题显得简单有效，基本上可以使此类患者避免开放手术.