输尿管镜钬激光碎石治疗儿童膀胱结石18例

作者：林昀 柯莽　卢思保 陈安屏 陈劭泱

   　【关键词】  输尿管镜 钬激光碎石 儿童 膀胱结石

    　传统治疗膀胱结石的方法有膀胱切开取石、大力碎石钳碎石。由于膀胱切开取石创伤较大，术后住院时间较长。儿童膀胱结石因患儿尿道周径小,经尿道膀胱镜下行钳夹碎石术受到限制,过去通常采用开放手术。随着现代输尿管镜技术的发展和不断提高,目前应用输尿管镜治疗小儿尿路结石已较为常见。本次研究采用输尿管镜钬激光碎石术治疗小儿膀胱结石18 例,效果满意。现报道如下。

    1　资料与方法

    1.1　一般资料　2006年12月至2008年3月台州医院路桥院区对18 例小儿膀胱结石采用输尿管镜钬激光碎石。其中男性14 例，女性4 例，年龄5～12岁,平均（8.02±1.30）岁。入院后行腹部平片、B超检查和膀胱镜检查确诊均为不透X线结石。结石直径0.60～2.00cm。18例均无先天畸形，术前血常规、肝、肾功能正常、心电图、X 线胸片检查正常， 尿常规显示泌尿系感染2例。临床表现为尿频、尿痛、血尿、排尿困难及排尿中断。

    1.2　方法　所有病例均在全麻下取截石位, 采用Wolf F8/9.8 输尿管镜及钬激光碎石机。手术过程在电视监视系统下进行,在直视下经尿道插入输尿管镜入膀胱,观察尿道及膀胱有无异常病变。无明显病变后找到结石，调整钬激光能量，置入钬激光光纤直抵结石表面，从结石边缘进行碎石，直视下用钬激光将结石击碎为直径2.00mm以下，然后用 8～12 F 普通导尿管头端剪成斜面后插入膀胱,用50 ml 注射器抽吸,将结石碎屑冲洗干净。术后常规留置导尿管。

    2　结果

    　全部病例均一次碎石成功，所有患儿结石均排净,无结石残留。碎石时间 15～45min，平均（37.10±4.12）min。碎石过程中及术后无大出血、膀胱穿孔和水中毒等并发症。术后平均住院（4.10±0.61）d。术后除有轻微血尿1～2d外,无其他明显并发症。术后随访3 周～5个月, 复查骨盆平片未再发现结石。

    3　讨论

    　小儿膀胱结石以草酸钙与尿酸胺混合结石常见。以往的治疗方法以开放手术为主, 但手术具有痛苦大、损伤大、费用高、并发症多、住院天数多等缺点。钬激光是一种高能脉冲式固体激光,波长2100 nm, 脉冲持续时间为0.25 ms,其利用光热效应作用于结石，将结石击成粉末状，由于水可以很好地吸收钬激光能量, 所以, 钬激光不但可以击碎任何成分的结石，而且穿透深度浅，而不至于对膀胱黏膜造成严重损伤。故本次研究采用输尿管镜钬激光碎石治疗儿童膀胱结石18例，全部病例均一次碎石成功。患儿碎石过程中及术后无大出血、膀胱穿孔等并发症，与文献报导相似[1]。

    　儿童膀胱结石术前应排除尿道瓣膜、憩室和狭窄。在碎石前对膀胱内有严重感染、脓尿者,应先抗感染及冲洗治疗,待感染控制后再行碎石,避免因感染时操作而引起感染扩散和出血。本次研究术前2例发现有尿路感染者,行抗炎治疗后碎石。1例术中发现后尿道结石，先用小儿尿道扩张器将结石推入膀胱后再碎石。

    　在本次研究中得出，应先选择较小的参数来试探粉碎结石, 然后再逐渐摸索适合该结石的碎石参数。高脉冲能量的碎石速度快,但碎片体积大,并且对光纤的损伤较大,低脉冲能量相对安全, 对光纤的损伤较小,结石粉碎彻底,利于排出,故采用较高钬激光频率,较低脉冲[2]。碎石过程中先将膀胱结石的外壳破碎, 使碎石碎块小于2.00cm大小。同时术中冲洗液压力不宜过大，灌注不宜使用加压泵,以吊瓶悬挂一定高度即可，以维持视野清晰为宜。膀胱内水量很重要,水量太多时，膀胱壁变薄,张力大,易在碎石压力作用下致膀胱破裂，如水量太少,碎石空间太小则易损伤膀胱。所以碎石时膀胱充盈要适度，尽量使膀胱呈半充盈状态、进出水流速保持基本一致, 这样既能获得清晰视野, 结石也始终呈现在视野内不易漂移。若结石大于2.00cm，还是以开放手术为主。本次研究病例术后随访3 周～5个月,未发现结石残留和复发。

    　小儿输尿管镜钬激光碎石术后均应放置导尿管,这样可防止黏膜水肿导致的继发性梗阻、发热和尿道狭窄。目前唯一的缺陷是无法使用内腔镜专用冲洗器吸出碎石,用导尿管抽吸时必须细致耐心,力争将碎石吸净。

    　输尿管镜下钬激光碎石术治疗儿童膀胱结石，具有损伤小、痛苦小、效果确切、安全、恢复快、并发症少等优点，因此, 输尿管镜钬激光碎石术治疗小儿膀胱结石是一种安全、高效的微创治疗方法。

【参考文献】1  吴开俊，陆伟，李逊，等.小儿输尿管结石的输尿管镜和ESWL治疗[J].中华小儿外科杂志，2004,25（1）:41-43.

2 孙颖浩，杨波. 钬激光在泌尿外科中的应用[J].中华泌尿外科杂志，2005，26(1):62.